Blue Shield Gold 80 Trio HMO
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(888) 273-0010
de lunes a viernes
8 a.m. a 5:30 p.m.
| Deducible y máximo de gastos de bolsillo | |
|---|---|
| Deducible por año calendario | $0 |
| Deducible de farmacia por año calendario | $0 |
| Máximo de gastos de bolsillo por año calendario | $8,700 por individuo/$17,400 por familia |
| Atención preventiva sin costo | |
|---|---|
| Atención preventiva | $0 |
| Controles pediátricos (bebé) | $0 |
| Consultas prenatales | $0 |
| Beneficios dentales pediátricos: preventivos | $0 |
| Beneficios oftalmológicos pediátricos: exámenes | $0 |
| Extras sin costo | |
|---|---|
| Línea directa de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana | Sin costo adicional |
| Shield Concierge | Sin costo adicional |
| Descuentos en salud y bienestar (gimnasio, programas para bajar de peso y más) | Sin costo adicional |
| Medicamentos recetados | |
|---|---|
| Medicamentos recetados, en farmacia minorista | Nivel 1 = $15 Nivel 2 = $60 Nivel 3 = $85 Nivel 4 = 20% hasta $250 por receta |
| Médico y servicios médicos | |
|---|---|
| Visita al consultorio: atención primaria (medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología, pediatría) | $35 |
| Visita al consultorio : médico especialista | $65 |
| Teladoc | $0 |
| Clínicas minoristas | El costo depende del servicio prestado. El costo es el mismo que si el servicio se prestara en otro lugar. |
| Acupuntura (de un acupunturista de la red de American Specialty Health Plans) | $35 |
| Quiropráctica (de un quiropráctico de la red de American Specialty Health Plans) |
No cubierto |
| Diagnóstico de laboratorio y radiografías | |
|---|---|
| Exámenes de laboratorio | $40 |
| Radiografías | $75 |
| Imágenes (TC/PET, resonancia magnética) de un centro de radiología ambulatorio | $75 |
| Urgencias y emergencias | |
|---|---|
| Atención médica de urgencia | $35 |
| Servicios de la sala de emergencias | $350 |
| Ambulancia | $250 |
| Atención médica de maternidad | |
|---|---|
| Maternidad : consultas prenatales | $0 |
| Maternidad : otros servicios profesionales | $0 |
| Maternidad : estadía hospitalaria | $330 por día hasta 5 días por admisión |
| Servicios hospitalarios y ambulatorios | |
|---|---|
| Servicios de cirugía ambulatoria | $130 |
| Estadías hospitalarias | $330 por día hasta 5 días por admisión |
| Odontología y oftalmología | |
|---|---|
| Beneficios dentales pediátricos: preventivos | $0 |
| Beneficios dentales pediátricos: procedimientos de restauración | $25 |
| Beneficios dentales pediátricos: ortodoncia médicamente necesaria | $1,000 |
| Beneficios oftalmológicos pediátricos: exámenes | $0 |
| Beneficios oftalmológicos pediátricos: anteojos | 1 par por año |
