Deducible por año calendario	$7,000 por persona/$14,000 por familia
Deducible de farmacias por año calendario	N/C
Cantidad máxima de gastos de bolsillo por año calendario	$7,000 por persona/$14,000 por familia

Atención preventiva	$0
Atención para el bienestar del bebé	$0
Visitas prenatales al consultorio	$0
Beneficios dentales para niños: prevención	$0
Beneficios de la vista para niños: exámenes	$0

Línea directa de enfermería las 24 horas, todos los días	Sin costo adicional
Shield Concierge	No disponible
Descuentos para la salud y el bienestar (programas para la pérdida de peso, gimnasio, y más)	Sin costo adicional

Medicamentos recetados de venta al por menor	Antes de alcanzar el deducible:
	Niveles 1 a 4 = Costo completo
	Después de alcanzar el deducible:
	Niveles 1 a 4 = $0

Visita al consultorio: atención primaria (medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología [OB/GYN, por sus siglas en inglés], pediatría)	Antes de alcanzar el deducible:
	Costo completo
	Después de alcanzar el deducible:
	$0
Visita al consultorio: atención de especialistas	Antes de alcanzar el deducible:
	Costo completo
	Después de alcanzar el deducible:
	$0
Teladoc	Antes de alcanzar el deducible:
	Costo completo
	Después de alcanzar el deducible:
	$0
Clínicas en tiendas de venta al por menor	El costo depende del servicio brindado. El costo es el mismo que si el servicio se brindara en otro lugar.
Acupuntura (a cargo de un acupuntor de la red de American Specialty Health Plans)	Antes de alcanzar el deducible:
	Costo completo
	Después de alcanzar el deducible:
	$0
Quiropráctica (a cargo de un quiropráctico de la red de American Specialty Health Plans)	Sin cobertura

Pruebas de laboratorio	Antes de alcanzar el deducible:
	Costo completo
	Después de alcanzar el deducible:
	$0
Radiografías	Antes de alcanzar el deducible:
	Costo completo
	Después de alcanzar el deducible:
	$0
Diagnóstico por imágenes (tomografías computarizadas, tomografías por emisión de positrones e imágenes por resonancia magnética [CT, PET y MRI, respectivamente, por sus siglas en inglés]) de un centro de radiología para pacientes ambulatorios	Antes de alcanzar el deducible:
	Costo completo
	Después de alcanzar el deducible:
	$0

Atención urgente	Antes de alcanzar el deducible:
	Costo completo
	Después de alcanzar el deducible:
	$0
Servicios de la sala de emergencias	Antes de alcanzar el deducible:
	Costo completo
	Después de alcanzar el deducible:
	$0
Ambulancia	Antes de alcanzar el deducible:
	Costo completo
	Después de alcanzar el deducible:
	$0

Maternidad: visitas prenatales al consultorio	$0
Maternidad: otros servicios profesionales	Antes de alcanzar el deducible:
	Costo completo
	Después de alcanzar el deducible:
	$0
Maternidad: estadía en un hospital	Antes de alcanzar el deducible:
	Costo completo
	Después de alcanzar el deducible:
	$0

Servicios de cirugía ambulatorios	Antes de alcanzar el deducible:
	Costo completo
	Después de alcanzar el deducible:
	$0
Estadías en un hospital	Antes de alcanzar el deducible:
	Costo completo
	Después de alcanzar el deducible:
	$0

Beneficios dentales para niños: prevención	$0
Beneficios dentales para niños: procedimientos de restauración	20%
Beneficios dentales para niños: ortodoncia médicamente necesaria	50%
Beneficios de la vista para niños: exámenes	$0
Beneficios de la vista para niños: anteojos	1 par por año