Cualquier miembro del Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan puede elegir a cualquier otra persona (como un familiar, amigo, asesor, abogado o cualquier médico) para que actúe como su representante al presentar un reclamo, pedir una determinación u ocuparse de cualquier nivel del proceso de apelaciones en su nombre.

Además, un representante (suplente) puede ser autorizado por el tribunal o actuar de acuerdo con la ley estatal para presentar una apelación en nombre de una persona inscrita.

Un suplente podría ser, a modo de ejemplo, un tutor nombrado por un tribunal, una persona que tenga un poder notarial permanente, un representante para atención de la salud, una persona designada de acuerdo con una ley de consentimiento para atención de la salud o un administrador de una herencia.

Para ser nombrado por una persona inscrita, tanto la persona inscrita que elige un representante como el representante que acepta ser elegido deben firmar, indicar la fecha y completar un formulario de Elección de Representante.

El formulario de Elección de Representante no da a Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan un permiso escrito para usar ni divulgar la Información Protegida sobre su Salud (PHI, por sus siglas en inglés) a otra compañía o persona (como un amigo o familiar).

Cuando una persona inscrita elige un representante, se considera que esa elección es válida por un año (salvo que se anule) desde la fecha en que el miembro y el representante firman esa elección. Además, la representación es válida durante el tiempo que dure la apelación.

Debido, en parte, a la incapacidad o falta de competencia legal de la persona inscrita, no se exigirá al suplente que presente un formulario de representación. En cambio, debe presentar otros documentos legales adecuados para respaldar su condición de representante autorizado de la persona inscrita.

Formulario de Elección de Representante

Descargue e imprima un formulario en su idioma preferido:
Inglés (PDF, 71 KB)
Español (PDF, 25 KB)

También puede obtener una copia del formulario de Elección de Representante de los Centers for Medicare and Medicaid Services, y otros formularios relacionados, en el sitio web Medicare.gov..

Un formulario de Elección de Representante firmado o un aviso escrito equivalente deben incluir lo siguiente:

  • nombre, dirección, teléfono, identificador de Medicare (ID) o número de reclamación de seguro de salud (HICN, por sus siglas en inglés) o número de ID del plan;
  • nombre, dirección y teléfono de la persona elegida, y condición profesional o relación con el miembro;
  • una declaración de que la persona inscrita autoriza al representante para que actúe en su nombre para las reclamaciones en cuestión;
  • una declaración por la cual se autorice a brindar al representante información que permita identificar individualmente a la persona inscrita.

El aviso debe tener la fecha y estar firmado por la persona inscrita que elige a un representante y por la persona elegida como representante. También debe incluir una declaración de que la persona acepta ser elegida.

Usted puede enviar su formulario completado por correo postal o por fax a:

Blue Shield of California Promise Health Plan
601 Potrero Grande Dr.
Monterey Park, CA 91755
  Fax: (323) 889-6577

Con cada apelación, se deben incluir los documentos que respaldan la condición del representante autorizado.

En las apelaciones, se debe presentar una fotocopia del formulario de representación firmado en nombre de la persona inscrita.

Se debe tener en cuenta que el formulario fotocopiado solamente es válido por un año desde la fecha de la firma de la persona inscrita.

Cualquier apelación recibida con un formulario de representación fotocopiado que tenga más de un año de antigüedad es inválida para nombrar a una persona como representante. La persona inscrita deberá firmar un nuevo formulario.