Programa de Administración del Uso

Este programa incorpora herramientas y políticas de administración del uso para promover un uso apropiado y económico de los medicamentos de la Parte D.
Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estas políticas, requisitos y límites para ayudarnos a brindar cobertura de calidad a nuestros miembros.
Estas herramientas incluyen, a modo de ejemplo: autorización previa, revisión de facturas, límites en las cantidades y tratamiento escalonado.

Límites de edad

Es posible que algunos medicamentos requieran una autorización previa si su edad no está dentro de las recomendaciones del fabricante, de la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos) o de las recomendaciones clínicas.

Límites en las cantidades

Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que cubriremos por receta o por un período definido de tiempo.

Autorización previa

Es posible que se requiera aprobación previa para la cobertura de ciertos medicamentos.
Esto significa que usted, su médico, otro profesional que hace las recetas o un representante elegido deberá comunicarse con Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan para pedir una autorización previa para la cobertura de su medicamento recetado y brindar información clínica.
Si no se envía la información necesaria, o la información no cumple con los criterios de autorización previa, quizás no se cubra el medicamento. Puede obtener más información sobre el proceso de determinación de cobertura de medicamentos.

Tratamiento escalonado

En algunos casos, exigimos que usted pruebe ciertos medicamentos para tratar su problema de salud antes de que cubramos otro medicamento para tratar el problema.
Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B sirven para tratar su problema de salud, quizás no cubramos el medicamento B, a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona, entonces cubriremos el medicamento B.

Sustitución por genéricos

Cuando hay disponible una versión genérica de un medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le darán automáticamente la versión genérica, salvo que su médico nos haya dicho que usted debe tomar el medicamento de marca.
Si se aprueba el medicamento de marca, quizás usted sea responsable de pagar un copago más alto y/o la diferencia en el costo entre los medicamentos de marca y genéricos.

Puede averiguar si su medicamento está sujeto a alguna de estas políticas buscando en el Formulario de farmacias de Cal MediConnect Plan.

Control de calidad

Blue Shield of California Promise Health Plan ha establecido medidas y sistemas para hacer controles del uso de medicamentos para todos nuestros miembros a fin de asegurar que estén recibiendo atención segura y adecuada.

Los programas incluyen un control histórico y en tiempo real de las reclamaciones de medicamentos recetados para reducir los errores en los medicamentos y las interacciones adversas entre medicamentos. 
Estas revisiones son especialmente importantes para miembros que tienen más de un médico que les receta medicamentos, usan más de un medicamento o tienen más de una farmacia.

Blue Shield of California Promise Health Plan hace controles del uso de medicamentos cuando su farmacia surte su receta en el punto de venta.
La reclamación puede controlarse electrónicamente para encontrar lo siguiente:

  • medicamentos duplicados, lo cual significa que se recetan varios medicamentos para tratar el mismo problema de salud, pero que no todos son necesarios;
  • contraindicaciones relacionadas con la edad;
  • contraindicaciones relacionadas con el género;
  • interacciones entre medicamentos;
  • dosis incorrecta de los medicamentos;
  • duración incorrecta del tratamiento;
  • abuso clínico o uso indebido.

Además, con los controles retrospectivos del uso de medicamentos, se puede identificar la atención inadecuada o médicamente innecesaria. Hacemos controles constantes y periódicos de los datos sobre las reclamaciones para evaluar los patrones con que se recetan medicamentos y la utilización de medicamentos que puede sugerir un uso potencialmente inapropiado.