¿Qué es un reclamo?

Como miembro del Blue Shield of California Promise Cal MediConnect Plan, usted tiene derecho a presentar una queja (reclamo) si tiene un problema con su atención médica o con nuestros servicios. Algunos ejemplos de los tipos de quejas que usted puede presentar son problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe.

Cómo presentar un reclamo, paso por paso

Paso 1: Comunicarse con nosotros de inmediato

Comuníquese con Atención al Cliente de Blue Shield Promise Cal MediConnect por teléfono, fax o carta para describir su reclamo, o presente su reclamo por Internet:

  Teléfono: (855) 905-3825 [TTY: 711], de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier día de la semana
  Fax: (323) 889-5049
  Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan
Member Appeals and Grievances (Complaints) Department
601 Potrero Grande Dr., Monterey Park, CA 91755

Descargar un formulario de reclamo (PDF, 98 KB)

Presentar un reclamo por Internet

Paso 2: Confirmamos que hemos recibido su reclamo

  • Confirmaremos que hemos recibido su reclamo por escrito en un plazo de cinco (5) días después de haberlo recibido. Haremos una revisión de sus problemas. Quizás pidamos sus registros médicos como parte de nuestra revisión.
  • Enviaremos por correo una respuesta a su queja en un plazo de treinta (30) días después de haberla recibido. Debemos ocuparnos de su reclamo tan pronto como lo requiera su caso según su estado de salud, pero, a más tardar, treinta (30) días después de recibir su reclamo. Podemos extender el plazo hasta catorce (14) días más si usted lo pide o si nosotros justificamos la necesidad de contar con información adicional, y la tardanza lo beneficia.
  • Si presenta una queja porque rechazamos su solicitud de una “decisión de cobertura rápida” o una “apelación rápida”, automáticamente le concederemos una “queja rápida”.
  • Si pedimos tomarnos 14 días adicionales para resolver su apelación o su queja, y usted cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida”.
  • Para pedidos de reclamos urgentes o “quejas rápidas”, responderemos en un plazo de 24 horas. Nos ocuparemos de su reclamo tan pronto como se necesite en su caso, según su estado de salud.

Paso 3: Revisamos su queja y le damos nuestra respuesta

  • De ser posible, le responderemos inmediatamente. Si nos llama por una queja, es posible que le demos una respuesta durante la misma llamada.
  • La mayoría de las quejas se responden en el transcurso de 30 días calendario. Si necesitamos información adicional, y la tardanza lo beneficia, o si usted pide más tiempo, podemos tardar hasta 14 días calendario más (44 días en total) para responder su queja.
  • Si no estamos de acuerdo con la totalidad o parte de su queja, o no asumimos responsabilidad por el problema por el cual presentó su queja, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá las razones por las cuales le brindamos esa respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo o no con la queja.

Medicare y el Cal MediConnect Ombuds Program (Programa de Defensoría de Cal MediConnect) pueden ayudarlo con las quejas.

También puede informarle su queja a Medicare. Presente una queja a Medicare por Internet o llame al 1-800-MEDICARE ((800) 633-4227) / TTY: (877) 486-2048, las 24 horas del día, cualquier día de la semana.

El Cal MediConnect Ombuds Program también ayuda a resolver problemas desde un punto de vista neutro para asegurar que nuestros miembros reciban todos los servicios cubiertos que debemos brindar. El Cal MediConnect Ombuds Program no está vinculado a nosotros, a ninguna compañía de seguros ni a ningún plan. El teléfono del Cal MediConnect Ombuds Program es (855) 501-3077. Los servicios son gratis.

Presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

Cuando su queja está relacionada con la calidad de la atención, puede presentarla ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

La Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, Quality Improvement Organization) es un grupo de médicos y otros expertos en atención de la salud en ejercicio que reciben un pago del gobierno federal para controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare. Para presentar una queja ante la QIO, no es necesario presentar la queja a Blue Shield of California Promise Health Plan ni enviar una queja también al plan.

Información de contacto de Livanta (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de California):
  Teléfono: (877) 588-1123 (TTY: (855) 887-6668)
  Fax: (833) 868-4063
  Livanta BFCC-QIO Program
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701

Queja ante la Office for Civil Rights del Department of Health and Human Services

Cuando su queja está relacionada con el acceso para personas con discapacidad o con asistencia en idiomas, puede presentar una queja ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos).

  • Si tiene una queja sobre el acceso para personas con discapacidad o asistencia en idiomas, llame a la Office for Civil Rights del Department of Health and Human Services al (800) 368-1019 (TTY: (800) 537-7697). También puede llamar a su Office for Civil Rights local al (562) 908-8501.
  • Quizás también tenga derechos en virtud de la Americans with Disabilities Act (ADA, Ley para Estadounidenses con Discapacidades) y según la ADA Amendments Act (Ley de Modificaciones a la ADA) de 2008 (Ley Pública 110-325). Puede comunicarse con el Cal MediConnect Ombuds Program para pedir asistencia (vea arriba la información de contacto).

Para obtener más información sobre el proceso de reclamos, consulte su Manual para Miembros.