Apelación de Nivel 2

Este es el proceso paso a paso para presentar una apelación de Nivel 2.

Para verificar el estado de una apelación que ya ha presentado y encontrar información sobre lo que significa cada estado, inicie sesión en su cuenta para acceder a la página de estado de su queja.

Usted puede designar a cualquier persona (por ejemplo, un pariente, amigo, defensor, abogado o cualquier médico) para que actúe como su representante para presentar una apelación o una queja en nombre de usted. Use el formulario a continuación para designar a un representante para que actúe en nombre de usted.

Formulario de Designación de representante (PDF, 172 KB)

 

Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación

Para cobertura médica

Una apelación de Nivel 2 es la segunda apelación. La hace una organización independiente que no está vinculada con el plan.

Apelaciones de Nivel 2 de Medi-Cal

No es necesario que solicite la apelación de nivel 2. Enviaremos automáticamente cualquier denegación (en su totalidad o en parte) a la Entidad de Revisión Independiente (IRE). Se le notificará cuando esto suceda.

La Entidad de Revisión Independiente debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha en que reciba su apelación. Esta regla se aplica si envió su apelación antes de recibir servicios o artículos médicos.

Si tuvo "apelación rápida" en el Nivel 1, automáticamente tendrá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta dentro de las 72 horas posteriores a la fecha en que reciba su apelación. Sin embargo, si la Entidad de Revisión Independiente necesita recopilar más información que pueda beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más. Si el IRE necesita días adicionales para tomar una decisión, se lo dirá por carta.

 

Hay dos maneras de hacer una apelación de Nivel 2 para servicios y artículos de Medi-Cal: Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés) o Audiencia Estatal Imparcial.

  1. Revisión Médica Independiente

    Usted puede pedir una Revisión Médica Independiente (IMR) en un plazo de 6 meses después de que le enviemos una decisión por escrito. Usted puede pedir una IMR al Centro de Ayuda del Department of Managed Health Care (DMHC, Departamento de Atención de la Salud Administrada) de California.
    Una IMR está disponible para cualquier servicio o artículo cubierto de Medi-Cal que sea de naturaleza médica. Una IMR es una revisión de su caso hecha por médicos que no son parte de nuestro plan. Si la decisión de la IMR es a su favor, debemos brindarle el servicio o el artículo que usted pidió. Usted no tiene que pagar ningún costo para pedir una IMR.

    Para pedir una IMR:

    • Complete el Formulario de Solicitud de Queja/Revisión Médica Independiente (IMR), que está disponible en el sitio web del Department of Managed Health Care (DMHC) o llame al Centro de Ayuda del DMHC al (888) 466-2219 (TDD: (877) 688-9891).
    • Complete el Formulario de Asistente Autorizado si otra persona lo está ayudando con su apelación para una IMR. Usted puede obtener el formulario en el sitio web del DMHC o llamando al Centro de Ayuda del DMHC al (888) 466-2219 (TDD: (877) 688-9891).
    • Envíe por correo o por fax sus formularios y archivos adjuntos a:
        Fax: (916) 255-5241
        Help Center
      Department of Managed Health Care
      980 Ninth Street, Suite 500
      Sacramento, CA 95814-2725
    • Agregue copias de cartas u otros documentos sobre el servicio o el artículo que rechazamos, si los tiene. Esto puede acelerar el proceso de la IMR. Envíe copias de los documentos, no los originales. El Centro de Ayuda no puede devolver ningún documento.

 

  1. Audiencia Estatal Imparcial

    Usted puede pedir una Audiencia Estatal Imparcial para servicios y artículos cubiertos por Medi-Cal (incluidos servicios de apoyo en el hogar). En la mayoría de los casos, primero debe presentar una apelación ante el plan antes de pedir una Audiencia Estatal Imparcial. Si su médico u otro proveedor pide un servicio o un artículo que no aprobaremos, o no seguiremos pagando por un servicio o artículo que usted ya tiene, usted tiene derecho a pedir una Audiencia Estatal Imparcial.

    En la mayoría de los casos, tiene 120 días para pedir una Audiencia Estatal Imparcial después de que se le envía por correo el aviso sobre sus derechos a tener una audiencia (“Your Hearing Rights”). Usted tiene un plazo mucho más corto para pedir una audiencia si están cambiando o le están quitando sus beneficios.

    Puede pedir una Audiencia Estatal Imparcial por teléfono, fax, correo, correo electrónico o por Internet:
      Teléfono: (800) 743-8525 (TDD: (800) 952-8349)
      Fax: (833)281-0905
      Correo electrónico: SCOPEOFBENEFITS@DSS.CA.GOV
      Por Internet: www.cdss.ca.gov
      California Department of Social Services
    State Hearings Division
    P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
    Sacramento, California 94244-2430

Para cobertura de medicamentos recetados

Si usted desea que el Organismo de Revisión Independiente revise su caso, su solicitud de apelación debe presentarse por escrito. La carta que enviamos acerca de nuestra decisión en la apelación de Nivel 1 explica cómo pedir la apelación de Nivel 2.

Apelación estándar

  • Si presenta una apelación estándar de Nivel 2, el Organismo de Revisión Independiente deberá darle una respuesta sobre su apelación de Nivel 2 en un plazo de 7 días calendario después de haber recibido su apelación.
  • Si el Organismo de Revisión Independiente acepta parte o la totalidad de lo que usted pidió, debemos autorizar o brindarle la cobertura de medicamentos en un plazo de 72 horas después de haber recibido la decisión.
  • Si el Organismo de Revisión Independiente aprueba una solicitud de reembolso del costo de un medicamento que usted ya compró, le enviaremos el pago en un plazo de 30 días calendario después de haber recibido la decisión.

Apelación rápida

  • Si la organización de revisión acepta concederle una “apelación rápida”, deberá darle una respuesta sobre su apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas después de haber recibido su solicitud de apelación.
  • Si el Organismo de Revisión Independiente acepta parte o la totalidad de lo que usted pidió, debemos autorizar o brindarle la cobertura de medicamentos en un plazo de 24 horas después de haber recibido la decisión.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le comunica su respuesta

Si su apelación de Nivel 2 fue al Organismo de Revisión Independiente de Medicare, le enviará una carta para explicar su decisión.

  • Si el Organismo de Revisión Independiente acepta parte o la totalidad de lo que usted pidió, debemos autorizar la cobertura de atención médica en un plazo de 72 horas o brindar el servicio o el artículo en un plazo de 14 días calendario después de la fecha en que recibamos la decisión del Organismo de Revisión Independiente.
  • Si el Organismo de Revisión Independiente rechaza parte o la totalidad de lo que usted pidió, significa que están de acuerdo con la decisión del Nivel 1. Esto se llama “mantener la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”.

Si su apelación de Nivel 2 fue una Revisión Médica Independiente, el Department of Managed Health Care enviará una carta para explicar la decisión tomada por los médicos que revisaron su caso.

  • Si la Revisión Médica Independiente acepta parte o la totalidad de lo que usted pidió, debemos brindar el servicio o tratamiento.
  • Si la Revisión Médica Independiente rechaza parte o la totalidad de lo que usted pidió, significa que están de acuerdo con la decisión del Nivel 1. En ese caso, usted igualmente puede pedir una Audiencia Estatal Imparcial.
  • Si su apelación de Nivel 2 fue una Audiencia Estatal Imparcial, el Department of Social Services de California le enviará una carta para explicar su decisión.
  • Si la Audiencia Estatal Imparcial acepta parte o la totalidad de lo que usted pidió, debemos cumplir la decisión. Debemos completar las acciones indicadas en un plazo de 30 días calendario después de la fecha en que recibamos una copia de la decisión.
  • Si la Audiencia Estatal Imparcial rechaza parte o la totalidad de lo que usted pidió, significa que están de acuerdo con la decisión del Nivel 1. Quizás dejemos de brindar la asistencia que esté pendiente.

Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted decide si desea llevar su apelación al próximo nivel (Nivel 3)

Para cobertura médica

  • Si su apelación de Nivel 2 fue una Revisión Médica Independiente, puede pedir una Audiencia Estatal Imparcial.
  • Si su Apelación de Nivel 2 fue una Audiencia Estatal Imparcial, puede pedir una nueva audiencia en un plazo de 30 días después de haber recibido la decisión. También puede pedir una revisión judicial de una Audiencia Estatal Imparcial rechazada presentando un pedido ante el Tribunal Superior (según la sección 1094.5 del Código de Procedimiento Civil) en un plazo de un año después de haber recibido la decisión. Usted no puede pedir una IMR si ya tuvo una Audiencia Estatal Imparcial por ese tema.
  • Si su apelación de Nivel 2 fue al Organismo de Revisión Independiente (IRE, por sus siglas en inglés) de Medicare, puede apelar nuevamente solo si el valor en dólares del servicio o del artículo que usted desea alcanza una cantidad mínima determinada. En la carta que usted reciba del IRE, se explicarán otros derechos de apelación que quizás usted tenga.

Para cobertura de medicamentos recetados

Si el Organismo de Revisión Independiente rechaza su Apelación de Nivel 2, significa que el Organismo de Revisión Independiente está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. Esto se llama “mantener la decisión”. Esto también se llama “rechazar su apelación”.

Si el valor en dólares de la cobertura de medicamentos que usted desea obtener alcanza una cantidad mínima determinada, puede hacer otra apelación de Nivel 3. En la carta que reciba del Organismo de Revisión Independiente, se le informará la cantidad en dólares que se necesita para poder seguir con el proceso de apelaciones. La apelación de Nivel 3 está a cargo de un juez administrativo.

Para apelaciones por fechas de alta del hospital, cobertura de otros servicios como enfermería especializada, servicios para pacientes ambulatorios y atención de la salud en el hogar, consulte la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) o el Manual para Miembros, en las secciones 7 a 10 del capítulo 9, o llame a Atención al Cliente de Blue Shield of California Promise Cal MediConnect Plan.

Puede pedir que le informen la cantidad total de reclamos, apelaciones y excepciones del plan. Comuníquese con Atención al Cliente al (855) 905-3825 [TTY: 711], de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier día de la semana.

Apelaciones de Nivel 2 de Medicare

No es necesario que presente una apelación de Nivel 2. Cuando lo que usted pidió se rechaza (totalmente o en parte), automáticamente enviaremos este pedido al Organismo de Revisión Independiente (IRE). Usted recibirá un aviso cuando esto pase.

El Organismo de Revisión Independiente debe dar una respuesta a su apelación de Nivel 2 en un plazo de 30 días calendario después de haber recibido su apelación. 

Esta regla se aplica si usted envió su apelación antes de recibir servicios o artículos médicos.

Si usted había presentado una “apelación rápida” en el Nivel 1, automáticamente tendrá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta en un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación. 

Sin embargo, si el Organismo de Revisión Independiente necesita reunir información adicional que podría resultarle beneficiosa, puede tardar hasta 14 días calendario más. Si el IRE necesita días adicionales para tomar una decisión, se lo informarán por carta.