Las comunicaciones de Blue Shield of California Promise Health Plan pueden incluir su información protegida sobre la salud (PHI, por sus siglas en inglés). Puede pedir que le envíen las comunicaciones de Blue Shield Promise que incluyen su PHI directamente a la dirección postal que usted elija. Para hacer este pedido, envíe el formulario de Pedido de Comunicaciones Confidenciales que puede encontrar a continuación:

Condado de Los Ángeles Condado de San Diego
Inglés (PDF, 69 KB) Inglés (PDF, 45 KB)
Español (PDF, 113 KB) Español (PDF, 70 KB)
Árabe (PDF, 230 KB) Árabe (PDF, 185 KB)
Armenio (PDF, 174 KB) Chino (PDF, 120 KB)
Chino (PDF, 165 KB) Farsi (Persian) (PDF, 210 KB)
Farsi (Persian) (PDF, 233 KB) Tagalo (PDF, 53 KB)
Camboyano (PDF, 196 KB) Vietnamita (PDF, 129 KB)
Coreano (PDF, 128 KB)  
Ruso (PDF, 168 KB)  
Tagalo (PDF, 95 KB)  
Vietnamita (PDF, 171 KB)  

 

Aviso sobre los pedidos de comunicaciones confidenciales:

Los miembros que acepten recibir servicios confidenciales no necesitan obtener la autorización de otro miembro, suscriptor ni titular de la póliza para recibir servicios confidenciales o para hacer una reclamación sobre los servicios confidenciales. Blue Shield Promise enviará las comunicaciones sobre los servicios confidenciales a una dirección postal, una dirección de correo electrónico o un número de teléfono alternativo que designe el miembro o, si no lo ha hecho, a nombre del miembro a la dirección o al número telefónico que está registrado. Blue Shield Promise no revelará información médica relacionada con los servicios confidenciales a ningún otro miembro, suscriptor o titular de la póliza sin una autorización escrita del miembro que recibe la atención. Blue Shield Promise cumplirá con los pedidos de comunicaciones confidenciales de la manera y en el formato deseados, si la información está disponible para compartirse de la manera y en el formato deseados, o en lugares alternativos. El pedido de comunicaciones confidenciales sobre los servicios confidenciales de un miembro será válido hasta que el miembro lo cancele o haga un nuevo pedido de comunicaciones confidenciales.

Se puede hacer un pedido de comunicaciones confidenciales por escrito a Blue Shield Promise a la dirección postal, a la dirección de correo electrónico o al número de fax que aparece al final de esta página. Aunque no es necesario, los miembros pueden hacer un pedido de comunicaciones confidenciales a través de un formulario de Pedido de Comunicaciones Confidenciales. Llame a Atención al Cliente al (855) 699-5557 (TTY 711) para obtener ayuda y pedir que le envíen el formulario por correo postal. También puede encontrar el formulario en Internet y bajarlo desde blueshieldca.com/promise/medi-cal.

Puede enviar el formulario completo y firmado a la Oficina de Privacidad de Blue Shield of California usando una de las siguientes opciones:

  • Por correo postal: Blue Shield of California Privacy Office
    PO Box 272540 
    Chico, CA, 95927-2540
     
  • Por correo electrónico: privacy@blueshieldca.com
     
  • Por fax: 800-201-9020

Si recibimos su pedido de comunicaciones confidenciales por correo electrónico o por fax, empezará a tener validez dentro de los 7 días calendario después de recibirlo. Si recibimos el pedido por correo postal prioritario, empezará a tener validez dentro de los 14 días calendario después de recibirlo. Si se comunica con nosotros sobre su pedido, Blue Shield Promise confirmará que recibió su pedido de comunicaciones confidenciales y le informará sobre el estado de su pedido.

El pedido de comunicaciones confidenciales se aplicará a todas las comunicaciones que revelen información médica o el nombre y la dirección del proveedor relacionados con los servicios médicos recibidos por el miembro que hace el pedido de comunicaciones confidenciales.