Chúng tôi có thể trợ giúp quý vị như thế nào?

Chúng tôi cam kết tuân theo các tiêu chuẩn cao nhất trong việc chăm sóc quý vị và các nhu cầu về chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Tuy nhiên, chúng tôi biết không phải lúc nào chúng tôi cũng có thể làm được mọi thứ đúng như ý muốn. Nếu quý vị đang tìm kiếm câu trả lời cho các câu hỏi phổ biến hoặc cần trợ giúp giải quyết vấn đề trước khi nộp đơn khiếu nại, chúng tôi khuyên quý vị nên gọi cho bộ phận Chăm sóc Khách hàng theo số điện thoại ghi trên ID thành viên, hoặc (800) 393-6130

Là thành viên của Blue Shield of California, quý vị có quyền nộp đơn khiếu nại nếu quý vị có bất kỳ quan ngại nào về bảo hiểm hoặc dịch vụ chăm sóc của mình. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định mà chúng tôi đã đưa ra về bảo hiểm của quý vị hoặc không hài lòng với chất lượng chăm sóc của quý vị, vui lòng cho chúng tôi biết.  Chúng tôi có một quy trình công bằng và minh bạch để giúp giải quyết các vấn đề mà quý vị thông báo cho chúng tôi.

Nếu quý vị có tài khoản với chúng tôi, hãy đăng nhập để chúng tôi có thể giúp quý vị nhanh chóng điền vào biểu mẫu khiếu nại trực tuyến. Quý vị cũng có thể tải về, điền và gửi biểu mẫu giấy qua đường bưu điện.  

Đăng nhập / Tạo tài khoản

Tải xuống BIỂU MẪU KHIẾU NẠI  (PDF, 1.5MB)

 

 

MỤC LỤC
Khiếu nại là gì?
Cách nộp đơn khiếu nại
Mong đợi điều gì
Yêu cầu kháng nghị cấp tốc (nhanh)
Yêu cầu Đánh giá Y tế Độc lập
Kháng nghị bảo hiểm y tế bị hủy
Department of Managed Health Care (Phòng Quản lý Chăm sóc Sức khỏe)
California Department of Insurance (Sở Bảo hiểm California)
Câu Hỏi Thường Gặp (FAQs)

 

Khiếu nại là gì?

Khiếu nại là hình thức than phiền chính thức về bảo hiểm hoặc dịch vụ chăm sóc của quý vị.

Có nhiều loại khiếu nại khác nhau và lý do để nộp đơn khiếu nại. Biết được chúng là gì có thể giúp quý vị hiểu rõ hơn về thời điểm nộp đơn, cách giải quyết tốt nhất các mối quan ngại của quý vị và điều gì sẽ xảy ra khi chờ đợi giải quyết.

Nếu khiếu nại của quý vị là về các dịch vụ hoặc thuốc mà chương trình của quý vị đài thọ và số tiền sẽ trả cho chúng, thì đó là kháng nghị. Khi quý vị không hài lòng với quyết định mà chúng tôi đã đưa ra về bảo hiểm của quý vị, quý vị có thể kháng nghị.

Ví dụ: kháng nghị là yêu cầu xem xét lại các quyết định liên quan đến:

  • Từ chối dịch vụ, quyền lợi hoặc yêu cầu bảo hiểm
  • Bảo hiểm sức khỏe bị hủy bỏ
  • Giảm quyền lợi hoặc khoản chi trả cho yêu cầu bảo hiểm
  • Chuyển hướng các dịch vụ hoặc quyền lợi
  • Chậm trễ trong việc cho phép các dịch vụ hoặc quyền lợi (tiếp cận dịch vụ chăm sóc)
  • Các từ chối liên quan đến tính đủ điều kiện
Nếu khiếu nại của quý vị không liên quan đến việc kháng nghị quyết định về bảo hiểm của quý vị thì đó có thể là Vấn đề Chất lượng Tiềm ẩn (PQI, Potential Quality Issue). Các Vấn đề Chất lượng Tiềm ẩn thường liên quan đến chúng tôi hoặc một trong các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi và liên quan đến chất lượng chăm sóc hoặc dịch vụ được cung cấp cho quý vị, bao gồm:
  • Tiếp cận chăm sóc (sau khi dịch vụ đã được cung cấp)
  • Thủ tục giới thiệu hoặc ủy quyền
  • Vấn đề giao tiếp
  • Hành vi của nhà cung cấp hoặc nhân viên 
  • Phối hợp chăm sóc
  • Năng lực kỹ thuật hoặc sự phù hợp
  • Môi trường cơ sở và văn phòng
Khi quý vị không hài lòng với chúng tôi hoặc một trong các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi, nhưng không liên quan đến các yêu cầu bồi thường hoặc dịch vụ y tế lâm sàng, khiếu nại của quý vị được gọi là than phiền. Nếu khiếu nại của quý vị không thuộc định nghĩa về kháng nghị hoặc PQI, rất có thể đó là một than phiền.

Nếu quý vị thấy mình thuộc bất kỳ trường hợp nào trong số này, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại bằng cách sử dụng quy trình được nêu dưới đây.

 

Cách nộp đơn khiếu nại

Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại lên đến 180 ngày kể từ ngày có quyết định về yêu cầu bảo hiểm của quý vị, hoặc kể từ ngày xảy ra sự việc mà quý vị quan ngại. 

Hầu hết các khiếu nại phải được đệ trình lên Blue Shield of California. Những khiếu nại liên quan đến chăm sóc sức khỏe bị hủy bỏ cũng có thể được nộp trực tiếp cho Department of Managed Health Care (DMHC). Nếu không hài lòng với cách giải quyết khiếu nại, quý vị có thể yêu cầu đánh giá độc lập thông qua DMHC (đối với các chương trình Blue Shield) hoặc California Department of Insurance (đối với các chương trình Blue Shield Life).   

Nộp trực tuyến, in và gửi biểu mẫu giấy, hoặc gọi điện cho chúng tôi. Bác sĩ của quý vị hoặc người đại diện cho quý vị (thường là luật sư, người chăm sóc hoặc đại diện được ủy quyền hợp pháp khác) có thể thay mặt quý vị nộp kháng nghị bằng cách gửi mẫu giấy qua đường bưu điện hoặc gọi điện thoại.

 
Trực tuyến  Đăng nhập / Tạo tài khoản, từ đó chúng tôi có thể sử dụng thông tin tài khoản của quý vị để giúp quý vị điền vào biểu mẫu nhanh hơn.
 Qua thư

Tải xuống BIỂU MẪU KHIẾU NẠI (PDF, 1.5MB)

In biểu mẫu, điền thông tin và gửi đến:

Đối với các dịch vụ y tế:

Blue Shield of California
Attn: Member Services Grievances
P.O. Box 5588
El Dorado Hills, CA 95762-0011
 

Đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và rối loạn do sử dụng chất gây nghiện:

Blue Shield of California Mental Health Service Administrator
PO Box 719002
San Diego, CA 92171-9002

Qua điện thoại:

Để nộp đơn khiếu nại đối với các dịch vụ y tế hoặc nhà thuốc qua điện thoại, vui lòng gọi số điện thoại của bộ phận chăm sóc khách hàng trên ID thành viên của quý vị hoặc (800) 393-6130 [TTY 711].

Đối với các dịch vụ về sức khỏe tâm thần và rối loạn do lạm dụng chất gây nghiện, hãy gọi (877) 263-9952.

Trở lại đầu trang


Mong đợi điều gì

Chúng tôi sẽ gửi thư xác nhận trong vòng 5 ngày theo lịch kể từ khi nhận được khiếu nại của quý vị.

Tất cả các khiếu nại tiêu chuẩn được giải quyết trong 30 ngày theo lịch.  

Nếu việc chờ đợi quyết định khiến sức khỏe của quý vị gặp rủi ro nghiêm trọng, quý vị có thể yêu cầu quyết định cấp tốc (nhanh). Các kháng nghị cấp tốc được giải quyết trong vòng 3 ngày theo lịch.

Tìm hiểu thêm về quy trình khiếu nại của chúng tôi:

Trở lại đầu trang

 

Yêu cầu kháng nghị cấp tốc (nhanh)

Trong trường hợp quý vị hoặc bác sĩ của quý vị tin rằng việc chờ đợi một quyết định tiêu chuẩn có thể gây tổn hại nghiêm trọng đến sức khỏe của quý vị, quý vị có thể yêu cầu kháng nghị cấp tốc (nhanh). Sau khi quý vị đưa ra yêu cầu, chúng tôi sẽ trả lời quyết định trong thời gian sớm nhất có thể và trong vòng 3 ngày theo lịch.

Để yêu cầu kháng nghị cấp tốc trong các trường hợp liên quan đến dịch vụ y tế, hãy gọi đến số điện thoại trên ID thành viên của quý vị hoặc gửi thư cho:   

Blue Shield of California
Attn: Customer Service Grievances
P.O. Box 5588
El Dorado Hills, CA 95762-0011

Đối với các trường hợp liên quan đến rối loạn sức khỏe tâm thần và lạm dụng chất kích thích, hãy gọi cho Blue Shield Mental Health Service Administrator (MHSA, Quản trị viên Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần) theo số (877) 263-9952.

Trở lại đầu trang


 

Yêu cầu Đánh giá Y tế Độc lập 

Blue Shield không đài thọ cho các dịch vụ y tế thử nghiệm hoặc nghiên cứu. Nếu quý vị bị từ chối dịch vụ vì chúng được coi là không cần thiết về mặt y tế, mang tính thử nghiệm hoặc nghiên cứu y tế, quý vị có thể yêu cầu một cơ quan bên ngoài đánh giá.

Đánh giá Y tế Độc lập (IMR) là tự nguyện và được cung cấp miễn phí cho quý vị. Tuy nhiên, nếu quý vị không yêu cầu, quý vị có thể từ bỏ quyền khởi kiện về các dịch vụ được đề cập.

Để yêu cầu IMR:

  • Nộp kháng nghị lên Blue Shield hoặc Blue Shield Life. Nếu quý vị nhận được từ chối thì quý vị có thể yêu cầu IMR. Làm theo các hướng dẫn trong thư từ chối của quý vị.
  • Nếu kháng nghị của quý vị được giải quyết nhanh hoặc dịch vụ bị từ chối là thuộc dạng thử nghiệm hoặc nghiên cứu, quý vị có thể yêu cầu IMR ngay lập tức. Làm theo các hướng dẫn trong thư xác nhận của quý vị.
Trở lại đầu trang


 

Kháng nghị bảo hiểm y tế bị hủy  

Nếu quý vị tin rằng bảo hiểm sức khỏe của quý vị đã hoặc sẽ bị hủy bỏ do sai lầm, quý vị có thể khiếu nại với cơ quan phụ trách chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị.

Đối với các chương trình Blue Shield of California (Blue Shield), quý vị có hai lựa chọn để nộp đơn cho Department of Managed Health Care (DMHC):

Đối với các chương trình của Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life), hãy gọi cho California Department of Insurance (CDI) theo số (800) 927-HELP (4357) TTY: (800) 482-4833.

Trở lại đầu trang

Department of Managed Health Care (Phòng Quản lý Chăm sóc Sức khỏe)

California Department of Managed Health Care có trách nhiệm điều chỉnh các chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu quý vị có khiếu nại về chương trình bảo hiểm chăm sóc sức khỏe của mình, trước tiên quý vị nên gọi số điện thoại ghi trong mục Liên hệ với chúng tôi và có trên thẻ ID Blue Shield của quý vị trước khi liên hệ với phòng quản lý. Việc sử dụng quy trình khiếu nại này không ngăn cản bất kỳ quyền hoặc biện pháp hợp pháp có thể có nào của quý vị.

Nếu quý vị cần giúp đỡ về khiếu nại liên quan đến trường hợp khẩn cấp, khiếu nại chưa được chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị giải quyết thỏa đáng, hoặc khiếu nại vẫn chưa được giải quyết sau hơn 30 ngày, quý vị có thể gọi điện tới phòng này để được hỗ trợ.

Quý vị cũng có thể đủ điều kiện được nhận Đánh giá Y tế Độc lập (IMR). Nếu quý vị đủ điều kiện cho IMR, quy trình IMR sẽ đánh giá công bằng các quyết định y tế được đưa ra bởi chương trình bảo hiểm sức khỏe liên quan đến mức độ cần thiết về y tế của dịch vụ hoặc điều trị được đề xuất, quyết định bảo hiểm cho các điều trị có tính chất thực nghiệm hoặc nghiên cứu và các tranh chấp thanh toán đối với các dịch vụ cấp cứu hoặc y tế khẩn cấp.

Phòng này cũng có đường dây điện thoại miễn phí (1-888-466-2219), và đường dây TDD (1-877-688-9891) dành cho người khiếm thính và khiếm khuyết khả năng nói. Trang web internet của phòng (www.dmhc.ca.gov) có các mẫu than phiền, mẫu nộp đơn đề nghị IMR và hướng dẫn trực tuyến.

Trở lại đầu trang



California Department of Insurance (Sở Bảo hiểm California)  

California Department of Insurance (CDI) chịu trách nhiệm điều chỉnh các chương trình bảo hiểm sức khỏe được bán thông qua Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). Nếu quý vị có khiếu nại về chương trình Blue Shield Life của mình, trước tiên quý vị nên nộp đơn bằng quy trình khiếu nại của Blue Shield. 

Nếu quý vị không hài lòng với cách giải quyết khiếu nại, quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu đánh giá lại thông qua Phòng Yêu cầu Bảo hiểm Sức khỏe của CDI:

Qua điện thoại:

(800) 927-HELP (4357) TTY: (800) 482-4833) 8:00 sáng đến 5:00 chiều, từ Thứ Hai đến Thứ Sáu (trừ ngày lễ)

Bằng cách gửi thư tới: ​ 

California Department of Insurance, Health Claims Bureau  
300 S. Spring St., South Tower  
Los Angeles, CA 90013

Trở lại đầu trang
 

Tài nguyên bổ sung

Dành cho thành viên Blue Shield Promise Medi-Cal 
Nộp đơn khiếu nại hoặc kháng nghị
BIỂU MẪU KHIẾU NẠI TRỰC TUYẾN

Dành cho thành viên Promise Cal MediConnect  
BIỂU MẪU KHIẾU NẠI TRỰC TUYẾN

Dành cho thành viên đủ điều kiện Medicare
Kháng nghị và Khiếu nại


 

Câu Hỏi Thường Gặp (FAQs)