¿Qué es una determinación de la organización?

La determinación de la organización significa que Blue Shield of California Promise Health Plan tomaría una decisión respecto de si ciertos artículos o servicios están cubiertos, o cuánto debe pagar usted por artículos o servicios cubiertos.
También están incluidos los pedidos de reembolso de los costos de servicios médicos o de medicamentos recetados.

Determinación de la organización para servicios médicos

¿Quiere averiguar si cubriremos la atención o los servicios médicos que desea recibir? Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura (determinación de la organización) para usted.

Este es el proceso paso por paso:
 

Paso 1: Le pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que usted solicita

Usted, su médico o su representante pueden hacerlo mediante una de las siguientes opciones:

  Teléfono: (855) 905-3825 [TTY: 711], de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier día de la semana
 Fax: (323) 889-6577
 Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan
Customer Care (Coverage Decisions)
601 Potrero Grande Drive
Monterey Park, CA 91755

Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir con dos requisitos:

  1. El pedido debe estar relacionado con la cobertura de atención médica que usted aún no ha recibido.
  2. O usted o su médico deben afirmar que usar las fechas límite estándares podría causar graves daños a su salud o alterar el funcionamiento de su organismo.

En el caso de pedidos urgentes, llame o envíe un fax a los números de contacto que aparecen arriba.

NOTA: Si su médico nos indica que su salud requiere una decisión de cobertura rápida, automáticamente aceptaremos dársela.
 

Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos una decisión de cobertura

Decisión de cobertura estándar

Por lo general, utilizamos las fechas límite estándares para comunicarle nuestra decisión. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 5 días hábiles después de haber recibido su solicitud.

Sin embargo, podemos tardar hasta 14 días calendario más si usted pide más tiempo o si nosotros necesitamos información que podría resultarle beneficiosa (por ejemplo, la historia clínica de proveedores que no son de la red). Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

Si usted piensa que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas.

Decisión de cobertura rápida

Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos en un plazo de 72 horas.

Sin embargo, podemos tardar hasta 14 días calendario más si pensamos que falta alguna información que podría resultarle beneficiosa (por ejemplo, la historia clínica de proveedores que no son de la red) o si usted necesita tiempo para obtener y brindarnos información para la revisión. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo informaremos por escrito.

Si usted piensa que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión.

Si rechazamos el pedido de que se cubra un servicio, y usted desea que volvamos a pensar en nuestra decisión y/o que la cambiemos, o si no tenemos nuestra respuesta dentro del período indicado (o si hay un plazo extendido, antes de que se cumpla dicho plazo), usted tiene derecho a apelar.
Para obtener información sobre apelaciones, consulte nuestra página Proceso de apelaciones.
 

Determinación de la organización para reembolso

¿Desea pedirnos que le reembolsemos el costo correspondiente a la atención o los servicios médicos, y a medicamentos recetados que ya recibió y pagó? A continuación, se incluyen algunos ejemplos de casos en los cuales es posible que usted tenga que pedirle a nuestro plan que le reembolse cierta cantidad o que pague una factura que usted haya recibido:

  • cuando usted haya recibido atención médica urgente o de emergencia de un proveedor que no es de la red;
  • cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted piensa que no debe pagar;
  • si se inscribe en nuestro plan de manera retroactiva;
  • cuando usa una farmacia que no es de la red para surtir una receta;
  • cuando paga el costo total de un medicamento recetado porque no tiene con usted su tarjeta de membresía del plan;
  • cuando paga el costo total de un medicamento recetado en otros casos.

Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que, si rechazamos su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión.

Este es el proceso paso por paso:
 

Paso 1: Envíenos su solicitud de pago (lo que se conoce como "reclamación")

Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y la documentación de cualquier pago que haya hecho. Le recomendamos que conserve una copia de su factura y sus recibos para sus registros.

Envíenos por correo postal su solicitud de pago, junto con todas las facturas o los recibos correspondientes, a la siguiente dirección:
 Blue Shield of California Promise Health Plan
Customer Care
PO Box 4239
Montebello, CA 90640

Para presentarnos su reclamación, tiene 60 días calendario a partir de la fecha en la que recibió el servicio, el artículo o el medicamento.
 

Paso 2: Analizamos su solicitud y tomamos una decisión de cobertura

Una vez que recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos que nos brinde alguna otra información. Si no es así, determinaremos si debemos cubrir el servicio o el medicamento, y por qué cantidad.

  • Si determinamos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y usted respetó todas las reglas para obtenerlos, pagaremos nuestra porción del costo.
    Si usted ya ha pagado por el servicio o el medicamento, le enviaremos por correo postal el reembolso de nuestra porción del costo. Si usted todavía no ha pagado por el servicio o el medicamento, le enviaremos el pago por correo postal directamente al proveedor.
  • Si determinamos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos o que usted no respetó todas las reglas, no pagaremos nuestra porción del costo.
    En cambio, le enviaremos una carta en la que le explicaremos las razones por las cuales no le enviamos el pago que usted pidió y su derecho a apelar esa decisión.

Si le informamos que no pagaremos la totalidad ni parte de la atención médica o el medicamento, usted puede presentar una apelación.

Si piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con la cantidad que le pagamos, puede presentar una apelación.
Si presenta una apelación, quiere decir que nos pide que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago. Para obtener información sobre apelaciones, consulte nuestra página Proceso de apelaciones.

También puede leer información sobre el proceso de determinaciones de la organización en la sección 4 del capítulo 9 del documento Manual para Miembros de su plan.
Visite la página del Manual para Miembros para obtener más información.