Show full contents

Blue Shield Off-Exchange PPO Plans Summary of Benefits Disclosures Optional Benefit
Platinum Full PPO 0/0 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Platinum Tandem PPO 0/0 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Platinum Full PPO 0/10 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Platinum Tandem PPO 0/10 OffEx  English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Platinum Full PPO 250/10 OffEx English (PDF, 1.1MB) 
Spanish (PDF, 1.8MB) 
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Platinum Tandem PPO 250/10 OffEx  English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Platinum Full PPO 250/15 OffEx English (PDF, 1.1MB) 
Spanish (PDF, 1.8MB) 
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Platinum Tandem PPO 250/15 OffEx  English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Gold Full PPO 0/25 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Gold Tandem PPO 0/25 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Gold Full PPO 500/30 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Gold Tandem PPO 500/30 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Gold Full PPO 750/30 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Gold Tandem PPO 750/30 OffEx  English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Gold Full PPO 1000/35 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Gold Tandem PPO 1000/35 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Silver Full PPO 1800/45 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Silver Tandem PPO 1800/45 OffEx  English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Silver Full PPO 2225/50 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Silver Tandem PPO 2225/50 OffEx  English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Silver Full PPO 2400/55 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)  
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Silver Tandem PPO 2400/55 OffEx  English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Bronze Full PPO 5500/65 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Bronze Tandem PPO 5500/65 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Bronze Full PPO 6250/65 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Bronze Tandem PPO 6250/65 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Bronze Full PPO 6500/70 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Bronze Tandem PPO 6500/70 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Bronze Full PPO 7500/65 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Bronze Tandem PPO 7500/65 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Bronze Full PPO 6850/55 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Bronze Tandem PPO 6850/55 OffEx English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)

 

Show full contents

Blue Shield Mirror PPO Plans Summary of Benefits Disclosures  Optional Benefit
Blue Shield Platinum 90 PPO 0/15
+ Child Dental 
English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB)
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB)
Spanish (PDF, 1.7MB)
Blue Shield Gold 80 PPO 350/25
+ Child Dental
English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB)
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB)
Spanish (PDF, 1.7MB)
Blue Shield Silver 70 PPO 2250/50
+ Child Dental
English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB)
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB)
Spanish (PDF, 1.7MB)
Blue Shield Bronze 60 PPO 6300/65
+ Child Dental
English (PDF, 1.1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB)
 
Infertility
English (PDF, 996.7KB)
Spanish (PDF, 1.7MB)
Show full contents

Blue Shield Off-Exchange HSA HDHP Plans Summary of Benefits Disclosures Optional Benefit
Gold Full PPO Savings 1750/15% HDHP PrevRx OffEx English (PDF, 1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.6KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Gold Tandem PPO Savings 1750/15% HDHP PrevRx OffEx English (PDF, 1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.6KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Silver Full PPO Savings 2100/25% OffEx English (PDF, 1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.6KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Silver Tandem PPO Savings 2100/25% OffEx English (PDF, 1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.6KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Silver Full PPO Savings 2600/35% HDHP PrevRx OffEx English (PDF, 1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.6KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Silver Tandem PPO Savings 2600/35% HDHP PrevRx OffEx English (PDF, 1MB)
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.6KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Bronze Full PPO Savings 5700/40% OffEx English (PDF, 1MB) 
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.6KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Bronze Tandem PPO Savings 5700/40% OffEx English (PDF, 1MB) 
Spanish (PDF, 1.9MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.6KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Bronze Full PPO Savings 7000 OffEx English (PDF, 1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.6KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)
Bronze Tandem PPO Savings 7000 OffEx English (PDF, 1MB)
Spanish (PDF, 1.8MB)
English (PDF, 1.1MB) 
 
Infertility
English (PDF, 996.6KB) 
Spanish (PDF, 1.7MB)