Biểu mẫu quyền riêng tư

Các biểu mẫu sau đây là những biểu mẫu mà quý vị, với tư cách là thành viên của Blue Shield, có thể sử dụng để thực hiện các quyền riêng tư của mình liên quan đến thông tin sức khỏe mà Blue Shield tạo ra, thu thập và/hoặc lưu giữ về quý vị:

Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe

Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Anh (PDF, 102 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Tây Ban Nha (PDF, 102 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Ả Rập (PDF, 190 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Armenia (PDF, 133 KB) 
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Trung (Giản thể) (PDF, 164 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Trung (Phồn thể) (PDF, 424 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Ba Tư (PDF, 147 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Hindi (PDF, 133 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Hmong (PDF, 97 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Khmer (Campuchia) (PDF, 120 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Hàn (PDF, 137 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Russian (PDF, 177 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Tagalog (PDF, 96 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, tiếng Việt (PDF, 225 KB)

Yêu cầu Truy cập Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI) (PDF, 90 KB)

Yêu cầu Sửa đổi Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI) (PDF, 105 KB)


Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật

Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Anh (PDF, 104 KB)  
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Tây Ban Nha (PDF, 85 KB)  
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Ả Rập (PDF, 186 KB)  
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Armenia (PDF, 108 KB)   
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Trung (Giản thể) (PDF, 210 KB)  
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Trung (Phồn thể) (PDF, 244 KB)  
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI, tiếng Ba Tư (PDF, 153 KB)  
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Hindi (PDF, 135 KB)  
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Hmong (PDF, 103 KB)  
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Khmer (Campuchia) (PDF, 206 KB)  
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Hàn (PDF, 211 KB)  
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Nga (PDF, 179 KB)  
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Tagalog (PDF, 103 KB)  
Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI), tiếng Việt (PDF, 207 KB)


Yêu cầu công bố kế toán (PDF, 113 KB)

Yêu cầu hạn chế (PDF, 115 KB)
 

Mẫu đơn chỉ định người đại diện

Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Anh (PDF, 83 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Tây Ban Nha (PDF, 107 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Ả Rập (PDF, 177 KB)    
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Armenia (PDF, 139 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Trung (Giản thể) (PDF, 245 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Trung (Phồn thể) (PDF, 322 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Ba Tư (PDF, 156 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Hindi (PDF, 141 KB)  
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Hmong (PDF, 141 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Khmer (Campuchia) (PDF, 128 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Hàn (PDF, 107 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Nga (PDF, 179 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Tagalog (PDF, 106 KB)
Mẫu đơn chỉ định người đại diện, tiếng Việt (PDF, 184 KB)

 

Để thực hiện những quyền này hoặc bất kỳ quyền riêng tư nào khác của quý vị, vui lòng gọi số điện thoại Dịch vụ Thành viên ở mặt sau thẻ ID thành viên của quý vị.

 

Cập nhật lần cuối: 20 tháng sáu, 2024

Hỗ trợ Ngôn ngữ

Các Dịch Vụ Trợ Giúp Ngôn Ngữ Miễn Phí. Quý vị có thể được nhận dịch vụ thông dịch. Quý vị có thể được người khác đọc giúp các tài liệu và nhận một số tài liệu bằng tiếng Việt. 

Tìm kiếm bác sĩ và cơ sở y tế gần quý vị

© California Physicians’ Service DBA Blue Shield of California 1999-2023. Mọi quyền được bảo lưu. California Physicians’ Service DBA Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Các sản phẩm bảo hiểm sức khoẻ do Blue Shield of California Life & Health Insurance Company cung cấp. Các chương trình chăm sóc sức khoẻ do Blue Shield of California cung cấp.

TRUSTe