Biểu mẫu quyền riêng tư

Các biểu mẫu sau đây là những biểu mẫu mà quý vị, với tư cách là thành viên của Blue Shield, có thể sử dụng để thực hiện các quyền riêng tư của mình liên quan đến thông tin sức khỏe mà Blue Shield tạo ra, thu thập và/hoặc lưu giữ về quý vị:

Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, Anh (PDF, 126 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, Trung Quốc (PDF, 312 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, Tiếng Hindi (PDF, 161 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, Hàn Quốc (PDF, 310 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, người Tây Ban Nha (PDF, 129 KB)
Chấp thuận cho phép Sử dụng hoặc Tiết lộ Thông tin Sức khỏe, Tiếng Việt (PDF, 288 KB)

Yêu cầu Truy cập Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI) (PDF, 90 KB)

Yêu cầu Sửa đổi Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI) (PDF, 105 KB)

Yêu cầu Liên lạc Bí mật về Thông tin Sức khỏe Bảo mật (PHI) (PDF, 71 KB)

Appointment of Representative form, English (PDF, 1.1 MB)
Appointment of Representative form, Español (PDF, 107 KB)
Appointment of Representative form, Arabic (PDF, 166 KB)    
Appointment of Representative form, Armenian (PDF, 207 KB)
Appointment of Representative form, Cambodian (PDF, 238 KB)
Appointment of Representative form,Chinese (Simplified) (PDF, 241 KB)
Appointment of Representative form, Chinese (Traditional) (PDF, 299 KB)
Appointment of Representative form, Farsi (PDF, 223 KB)
Appointment of Representative form, Korean (PDF, 322 KB)
Appointment of Representative form, Russian (PDF, 150 KB)
Appointment of Representative form, Tagalog (PDF, 196 KB)
Appointment of Representative form, Vietnamese (PDF, 297 KB)
Appointment of Representative form, Hindi (PDF, 348 KB)

Để thực hiện những quyền này hoặc bất kỳ quyền riêng tư nào khác của quý vị, vui lòng gọi số điện thoại Dịch vụ Thành viên ở mặt sau thẻ ID thành viên của quý vị.

Cập nhật lần cuối: ngày 4 tháng 10 năm 2024