Formularios de privacidad

Como miembro de Blue Shield, puede usar los siguientes formularios para obtener acceso a sus derechos de privacidad relacionados con la información de la salud que Blue Shield crea, obtiene o guarda sobre usted:

Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, inglés (PDF, 126 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, chino (PDF, 312 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, hindi (PDF, 161 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, coreano (PDF, 310 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, español (PDF, 129 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, vietnamita (PDF, 288 KB)

Pedido de acceso a la información protegida sobre su salud (PHI) (PDF, 68 KB)

Pedido de enmienda a la información protegida sobre su salud (PHI) (PDF, 52 KB)

Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI) (PDF, 71 KB)

 

Formulario de nombramiento de representante, inglés (PDF, 1.1 MB)
Formulario de nombramiento de representante, español (PDF, 107 KB)
Formulario de nombramiento de representante, árabe (PDF, 166 KB)    
Formulario de nombramiento de representante, armenio (PDF, 207 KB)
Formulario de nombramiento de representante, camboyano (PDF, 238 KB)
Formulario de nombramiento de representante, chino (simplificado) (PDF, 241 KB)
Formulario de nombramiento de representante, chino (tradicional) (PDF, 299 KB)
Formulario de nombramiento de representante, farsi (PDF, 223 KB)
Formulario de nombramiento de representante, coreano (PDF, 322 KB)
Formulario de nombramiento de representante, ruso (PDF, 150 KB)
Formulario de nombramiento de representante, tagalo (PDF, 196 KB)
Formulario de nombramiento de representante, vietnamita (PDF, 297 KB)
Formulario de nombramiento de representante, hindi (PDF, 348 KB)

 

Para obtener acceso a estos o a cualquiera de sus otros derechos de privacidad, llame a Servicio para Miembros al número de teléfono que está en la parte de atrás de su tarjeta de identificación de miembro.

 

 

 

Asistencia de idiomas

Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete. Le pueden leer documentos y que le envíen algunos en español. 

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Última actualización 10 de abril de 2024

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