Formularios de privacidad

Como miembro de Blue Shield, puede usar los siguientes formularios para obtener acceso a sus derechos de privacidad relacionados con la información de la salud que Blue Shield crea, obtiene o guarda sobre usted:

Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, inglés (PDF, 126 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, chino (PDF, 312 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, hindi (PDF, 161 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, coreano (PDF, 310 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, español (PDF, 129 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, vietnamita (PDF, 288 KB)

Pedido de acceso a la información protegida sobre su salud (PHI) (PDF, 68 KB)

Pedido de enmienda a la información protegida sobre su salud (PHI) (PDF, 52 KB)

Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI) (PDF, 71 KB)

Formulario de nombramiento de representante, inglés (PDF, 156 KB)
Formulario de nombramiento de representante, chino (PDF, 230 KB)
Formulario de nombramiento de representante, hindi (PDF, 345 KB)
Formulario de nombramiento de representante, jemer (PDF, 237 KB)
Formulario de nombramiento de representante, coreano (PDF, 255 KB)
Formulario de nombramiento de representante, español (PDF, 146 KB)
Formulario de nombramiento de representante, vietnamita (PDF, 281 KB)

Para obtener acceso a estos o a cualquiera de sus otros derechos de privacidad, llame a Servicio para Miembros al número de teléfono que está en la parte de atrás de su tarjeta de identificación de miembro.

Última actualización 15 de abril de 2022

 

 

Asistencia de idiomas

Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete. Le pueden leer documentos y que le envíen algunos en español. 

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Last updated: August 4, 2022

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