El proyecto de ley 855 (SB 855) del Senado de California exige que las aseguradoras y los planes de salud brinden cobertura para los trastornos de salud mental y uso de sustancias conforme a los mismos términos y condiciones aplicados a otras condiciones médicas para las líneas de negocios completamente aseguradas de Blue Shield.
Puntos destacados clave:
- Fecha de entrada en vigor: 1 de enero de 2021
- Requisitos de cobertura:
- Tratamientos médicamente necesarios para trastornos de salud mental y uso de sustancias.
- Las determinaciones deben basarse en los estándares actuales generalmente aceptados en la atención de trastornos de salud mental y uso de sustancias.
- La revisión de la utilización de todos los servicios y beneficios cubiertos para trastornos de salud mental y uso de sustancias debe aplicar los criterios y pautas en las versiones más recientes de los criterios de tratamiento desarrollados por las asociaciones profesionales sin fines de lucro pertinentes identificadas por el Departamento de Atención Médica Administrada y el Departamento de Seguros de California, excepto cuando los servicios estén fuera del ámbito de los criterios o en casos relacionados con avances en la tecnología no cubiertos en estas fuentes.
- Ámbito: Se aplica a las condiciones enumeradas en el DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales y la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades), incluidos los servicios para pacientes hospitalizados, ambulatorios, residenciales y de crisis.
Derechos de los miembros en virtud del SB 855
Según el SB 855, Blue Shield debe:
- Proporcionar sin costo alguno, incluso si se trata de copias impresas, las pautas clínicas y los materiales educativos que Blue Shield utiliza para tomar determinaciones de necesidad médica para los servicios relacionados con trastornos de salud mental y uso de sustancias a los miembros, representantes autorizados y proveedores.
- Garantizar la transparencia en las decisiones de cobertura basadas en la necesidad médica.1
Cómo acceder a las pautas
Si desea acceder a las pautas clínicas y/o materiales educativos:
- Llámenos al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación.
1 El SB 855, Stats. 2020, Ch. 151, mencionado anteriormente incluye las secciones 1367.045, 1374.72 y 1374.721 del Código de Salud y Seguridad, y las secciones 10144.5 y 10144.52 del Código de Seguros. Además, cuando anteriormente se hace referencia a SB 855, también se incluye todo el Código de Reglamentaciones de California promulgado por el Departamento de Seguros de California y el Departamento de Atención Médica Administrada de conformidad con el SB 855, según corresponda al tipo de plan de beneficios de salud o a la póliza del seguro en que usted esté inscrito.