Formularios de farmacia
Formulario de reembolso de medicamentos recetados de Blue Shield of California
Si pagó de su bolsillo por un medicamento recetado en una farmacia no participante, use el formulario de reembolso directo para miembros (DMR, por sus siglas en inglés) adecuado a continuación para presentar una reclamación para recibir un reembolso. Para obtener más información, visite la sección de preguntas frecuentes sobre las reclamaciones y los beneficios de medicamentos.
Formulario de DMR de Medicare, inglés (PDF, 233 KB)
Formulario de DMR de Medicare, español (PDF, 144 KB)
Formulario de DMR comercial, inglés (PDF, 218 KB)
Formulario de DMR comercial, español (PDF, 115 KB)
Formulario de pedido de la farmacia de servicio por correo CVS Caremark
Obtenga información sobre cómo obtener sus medicamentos de mantenimiento a través de CVS Caremark visitando la página de la farmacia de servicio por correo.
Formulario de pedido de servicio por correo, inglés (PDF, 1.5 MB)
Formulario de pedido de servicio por correo, español (PDF, 1.1 MB)
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Fecha de la última actualización de la página: 28 de febrero de 2023
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Esta información no es una descripción completa de los beneficios.
El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.
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Información sobre no discriminación.
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