Preguntas frecuentes sobre los formularios de medicamentos
¿Qué es un formulario de medicamentos?
Un formulario es una lista de medicamentos genéricos y de marca preferidos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos) que están cubiertos por su beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Blue Shield. Puede revisar su Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) o su Certificado de Seguro (COI, por sus siglas en inglés), o llamar al número de Atención al Cliente que está en su tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield para saber si el formulario corresponde a su plan. El hecho de que un medicamento esté en el formulario no garantiza que le será recetado por su médico.
¿Cómo se desarrollan los formularios de medicamentos de Blue Shield?
El Pharmacy and Therapeutics (P&T) Committee (Comité de Farmacia y Terapéutica) de Blue Shield desarrolla los formularios de medicamentos de Blue Shield. El Comité de P&T revisa la literatura médica en relación con la seguridad, la eficacia y el uso actual en el tratamiento para determinar qué medicamentos deben incluirse en nuestros formularios. La información médica revisada proviene de diversas fuentes reconocidas a nivel nacional, como Medline, otras bases de datos, fabricantes de productos farmacéuticos, asociaciones profesionales médicas y publicaciones revisadas por colegas. El Comité de P&T revisa y actualiza periódicamente los formularios para garantizar la cobertura de medicamentos que sean económicos y seguros. Mediante el uso del formulario de medicamentos asociado a su plan, podemos ayudar a aumentar al máximo la calidad del tratamiento mientras mantenemos más bajos los costos de sus medicamentos recetados.
Las adiciones o las eliminaciones de medicamentos de los formularios de Blue Shield aprobadas por el Comité de P&T se detallan inmediatamente en la página de los formularios de medicamentos en Internet. Para obtener una copia del formulario de medicamentos que corresponde a su plan y las actualizaciones del formulario más recientes, revise la página Formularios de medicamentos y los anuncios de cambios en los formularios.
¿Qué es un medicamento de marca?
Un medicamento de marca es un medicamento que la FDA ha aprobado para la venta y la comercialización en los Estados Unidos, y tiene una protección de patente que limita qué fabricante(s) puede(n) hacer y vender el medicamento. Las versiones genéricas de los medicamentos de marca no pueden fabricarse ni venderse hasta que la patente haya vencido. Una vez que la patente haya vencido, pueden venderse las versiones genéricas del medicamento junto con la versión de marca.
¿Qué es un medicamento genérico?
Un medicamento genérico tiene el mismo principio activo, la misma forma farmacéutica (p. ej., pastilla o cápsula) y actúa exactamente igual que su equivalente de marca. Cuando la patente de un medicamento de marca vence, otros fabricantes de medicamentos pueden pedir a la FDA poder fabricar una versión genérica del medicamento. La FDA aprueba los medicamentos genéricos cuando los fabricantes han demostrado que la versión genérica es igual de segura y eficaz que la equivalente de marca.
Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que el equivalente de marca. Por eso, usar medicamentos genéricos en lugar de un medicamento de marca es una de las formas más fáciles de reducir los costos de sus recetas. La mayoría de los planes de salud de Blue Shield ofrecen un copago más bajo para los medicamentos genéricos en comparación con los medicamentos de marca.
¿Qué son los medicamentos especializados?
Los medicamentos especializados son los que se usan para tratar problemas de salud complejos o crónicos y suelen exigir un control riguroso. Los medicamentos especializados pueden autoadministrarse en el hogar mediante una inyección (bajo la piel o en un músculo), por inhalación, por vía oral o sobre la piel. Estos medicamentos también pueden necesitar un manejo especial y procesos especiales de fabricación, y tener una receta limitada o una disponibilidad limitada en la farmacia.
Los medicamentos especializados están disponibles en una farmacia especializada de Blue Shield y pueden necesitar una autorización previa de Blue Shield por necesidad médica. Si se aprueba la cobertura, usted solamente podrá obtener el medicamento a través de una de nuestras farmacias especializadas. Puede que algunos medicamentos no estén disponibles para su distribución a través de la farmacia especializada de la red, por lo que podría obtenerlos en una farmacia especializada que no es de la red.
Puede bajar la lista de medicamentos especializados que corresponde a su formulario de medicamentos.
¿Qué es la autorización previa?
La autorización previa de un medicamento es un proceso para obtener la aprobación de la cobertura de un medicamento recetado por adelantado. Esto es para garantizar que usted reciba medicamentos que sean seguros y eficaces para su problema de salud. Su médico puede brindar información para una revisión de autorización previa llamando o enviando por fax un formulario a Servicios de Farmacia de Blue Shield. Se le avisará a su médico si se aprueba o no la cobertura de su medicamento recetado.
El Comité de P&T de Blue Shield determina los requisitos de cobertura de la autorización previa para garantizar que los medicamentos se receten por razones médicamente necesarias, que se usen de manera segura según las recomendaciones de la FDA y los estudios médicos, y que se usen cuando se hayan tenido en cuenta primero las alternativas del formulario. Los medicamentos necesitan autorización previa cuando:
- Se recomiendan otros medicamentos como tratamiento de primera elección según pautas clínicas reconocidas a nivel nacional, la FDA o la literatura médica.
- No hay una ventaja clínica significativa en comparación con otros medicamentos del formulario que tratan el mismo problema de salud según los resultados de los estudios clínicos.
- El medicamento debe reservarse para problemas de salud raros o poco comunes.
- El medicamento tiene un alto potencial de toxicidad, abuso o uso incorrecto.
- La dosis, la cantidad recetada o la duración del uso superan las recomendaciones de la FDA.
Por último, la autorización previa ayuda a que los costos de los medicamentos recetados sean económicos al sugerir que se usen primero los medicamentos del formulario.
¿Qué es el tratamiento escalonado?
Un tratamiento escalonado consiste en empezar a tratar un problema médico con medicamentos que se consideran de primera línea por su seguridad y su rentabilidad, y después pasar a otros medicamentos que pueden causar más efectos secundarios o riesgos, o que son más costosos. El Comité de P&T puede determinar que la cobertura de ciertos medicamentos necesita un tratamiento escalonado con medicamentos de primera línea antes de cubrir el medicamento recetado. Los requisitos del tratamiento escalonado se basan en la manera en que la FDA recomienda usar un medicamento, en pautas de tratamiento reconocidas a nivel nacional, en estudios médicos, en información brindada por el fabricante del medicamento y en el costo relativo del tratamiento de un problema de salud. Otros términos con los que se suele denominar al tratamiento escalonado son: “tratamiento indispensable”, “tratamiento previo” o “protocolo de tratamiento escalonado”.
Si los requisitos de cobertura del tratamiento escalonado para un medicamento recetado no se cumplen y su médico cree que el medicamento es médicamente necesario para usted, el médico puede pedir una excepción a los requisitos de cobertura solicitando una revisión de autorización previa.
¿Cómo debo usar el formulario de medicamentos de Blue Shield?
Para reducir al mínimo sus gastos de bolsillo, le recomendamos que usted y su médico revisen el formulario de medicamentos de Blue Shield relacionado con su plan antes de recetar o hacer surtir los medicamentos. Cuando visite a su médico, puede ser útil llevar su formulario de medicamentos de Blue Shield, para que ambos puedan tomar decisiones sobre medicamentos alternativos si es necesario. Pídale a su médico que le recete un medicamento genérico cuando necesite un tratamiento con medicamentos. Si no hay un medicamento genérico disponible o si su médico le receta un medicamento de marca que no está en el formulario, piense en preguntarle a su médico si un medicamento de marca del formulario puede ser igual de eficaz y adecuado para usted.
Visite la página Formularios de medicamentos para obtener la información más actualizada sobre los medicamentos que están en su formulario.
¿Cómo puedo obtener una copia del formulario de medicamentos de Blue Shield de mi plan?
Puede ver los formularios de medicamentos más actualizados en Internet. Visite la página Formularios de medicamentos para obtener la información más actualizada sobre los medicamentos que están en el formulario de su plan.
También puede obtener una copia impresa llamando al número de Atención al Cliente que está en su tarjeta de identificación de Blue Shield.
¿La información de mi cobertura está disponible para mi médico para las recetas electrónicas?
Sí, su médico puede obtener información sobre su beneficio de medicamentos recetados, incluidos los copagos, lo que está cubierto en su formulario de medicamentos y qué otros medicamentos recetados ha obtenido usted en una farmacia de la red de Blue Shield. Al usar la tecnología de recetas electrónicas, su médico puede ver información sobre posibles interacciones entre los medicamentos y efectos secundarios antes de recetarle nuevos medicamentos durante su visita. Además, su médico puede elegir medicamentos que están cubiertos por su beneficio de medicamentos recetados y ver cuáles están disponibles como genéricos de bajo costo antes de que usted vaya a la farmacia.
Cuando su médico usa la tecnología de recetas electrónicas, la farmacia puede avisarle automáticamente a su médico cuando una receta haya vencido para que la renueve de manera electrónica, lo que ahorra tiempo y hace las cosas más fáciles para usted y su médico.
En su próxima visita, pídale a su médico que transmita sus recetas de manera electrónica a la farmacia para experimentar los beneficios de las recetas electrónicas.
¿Qué es el Comité de Farmacia y Terapéutica?
Nuestro Pharmacy and Therapeutics (P&T) Committee (Comité de Farmacia y Terapéutica) está formado por médicos y farmacéuticos comunitarios independientes que no son empleados de Blue Shield of California. El Comité de P&T revisa y actualiza la lista del formulario cada tres meses para que incluya medicamentos seguros y eficaces aprobados por la FDA. El Comité revisa y actualiza los criterios de cobertura de los medicamentos para que cumplan con los estándares de práctica actuales. Además, revisa y aprueba programas de control de calidad para mejorar la calidad de la atención de Blue Shield.
¿Con qué frecuencia el Comité revisa las recomendaciones?
El Comité de P&T se reúne cada tres meses para revisar los nuevos medicamentos que han recibido recientemente la aprobación de la FDA, así como los medicamentos que han sido aprobados por la FDA para nuevos problemas médicos.
¿Cómo decide Blue Shield qué medicamentos están incluidos en el formulario?
Nuestro objetivo es brindar un formulario que les dé acceso a los miembros a medicamentos adecuados y económicos. Los medicamentos de marca aprobados por la FDA de nuestro formulario se eligen según su seguridad, su eficacia y su valor general. Los medicamentos de marca se agregan al formulario si representan un avance terapéutico importante. No se agregan si los medicamentos actuales del formulario son igual de seguros y más económicos.
