Resumen de costos del plan
Prima mensual estimada  
(después de los ahorros estimados aplicados)
Deducible por año calendario $5,400 por persona/  $10,800 por familia
Deducible de farmacia por año calendario $50 por persona /  $100 por familia
Máximo de gastos de bolsillo por año calendario $8,700 por persona / $17,400 por familia

  

Atención preventiva sin costo
Atención preventiva $0
Controles pediátricos (bebé) $0
Consultas prenatales $0
Beneficios dentales pediátricos: Preventivos $0
Beneficios de oftalmología pediátrica: Exámenes $0

 

Extras sin costo
Línea directa de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana Sin costo adicional
Shield Concierge No disponible
Descuentos en salud y bienestar (gimnasio, programas para bajar de peso y más) Sin costo adicional

 

Medicamentos recetados en farmacias minoristas
Nivel 1 (medicamentos genéricos) $19
Nivel 2 (medicamentos de marca preferidos) Antes del deducible de farmacia:
Costo total

 

Después del deducible de farmacia:
$60
Nivel 3 (medicamentos de marca no preferidos) Antes del deducible de farmacia:
Costo total

 

Después del deducible de farmacia:
$90
Nivel 4 (medicamentos especializados) Antes del deducible de farmacia:
Costo total

 

Después del deducible de farmacia:
20 %, hasta $250 por receta

 

Médicos y servicios médicos
Visita al consultorio: atención primaria (medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología, pediatría) $50
Visita al consultorio: atención de un especialista $90
Teladoc $0
Clínicas minoristas El costo depende del servicio prestado. El costo es el mismo que si el servicio se prestara en otro lugar.
Acupuntura (de un acupunturista de la red de American Specialty Health Plans) $50
Quiropráctica (de un quiropráctico de la red de American Specialty Health Plans)

No cubierto

 

Radiografías y pruebas de laboratorio de diagnóstico
Exámenes de laboratorio $50
Radiografías $95
Imágenes (CT/PET, resonancia magnética) de un centro de radiología ambulatorio $325

 

Urgencias y emergencias
Atención médica de urgencia $50
Servicios de la sala de emergencias $400
Ambulancia $250

 

Atención médica de maternidad
Maternidad: consultas prenatales $0
Maternidad: otros servicios profesionales 30 %
Maternidad: hospitalización Antes del deducible: costo total
  Después del deducible: 30 %

 

Servicios hospitalarios y ambulatorios
Servicios de cirugía ambulatoria 30 %
Estadías en el hospital Antes del deducible: costo total
  Después del deducible: 30 %

 
 

Dental y oftalmológico
Beneficios dentales pediátricos: Preventivos $0
Beneficios dentales pediátricos: Procedimientos de restauración 20 %
Beneficios dentales pediátricos: Ortodoncia médicamente necesaria 50 %
Beneficios de oftalmología pediátrica: Exámenes $0
Beneficios de oftalmología pediátrica: Anteojos 1 par por año