Resumen de costos del plan
Prima mensual estimada  
(después de los ahorros estimados aplicados)
Deducible por año calendario $6,650 por persona /   $13,300 por familia
Deducible de farmacia por año calendario No aplicable
Máximo de gastos de bolsillo por año calendario $6,650 por persona / $13,300 por familia

  

Atención preventiva sin costo
Atención preventiva $0
Controles pediátricos (bebé) $0
Consultas prenatales $0
Beneficios dentales pediátricos: Preventivos $0
Beneficios de oftalmología pediátrica: Exámenes $0

 

Extras sin costo
Línea directa de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana Sin costo adicional
Shield Concierge No disponible
Descuentos en salud y bienestar (gimnasio, programas para bajar de peso y más) Sin costo adicional

 

Medicamentos recetados en farmacias minoristas
Nivel 1 (medicamentos genéricos) Antes del deducible de farmacia:
Costo total

 

Después del deducible de farmacia:
$0
Nivel 2 (medicamentos de marca preferidos) Antes del deducible de farmacia:
Costo total

 

Después del deducible de farmacia:
$0
Nivel 3 (medicamentos de marca no preferidos) Antes del deducible de farmacia:
Costo total

 

Después del deducible de farmacia:
$0
Nivel 4 (medicamentos especializados) Antes del deducible de farmacia:
Costo total

 

Después del deducible de farmacia:
$0

 

Médicos y servicios médicos
Visita al consultorio: atención primaria (medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología, pediatría) Antes del deducible:
Costo total
  Después del deducible:
$0
Visita al consultorio: atención de un especialista Antes del deducible:
Costo total
  Después del deducible:
$0
Teladoc 0 % después del deducible
Clínicas minoristas El costo depende del servicio prestado. El costo es el mismo que si el servicio se prestara en otro lugar.
Acupuntura (de un acupunturista de la red de American Specialty Health Plans) Antes del deducible:
Costo total
  Después del deducible:
$0
Quiropráctica (de un quiropráctico de la red de American Specialty Health Plans) No cubierto

 

Radiografías y pruebas de laboratorio de diagnóstico
Exámenes de laboratorio Antes del deducible:
Costo total
  Después del deducible:
$0
Radiografías Antes del deducible:
Costo total
  Después del deducible:
$0
Imágenes (CT/PET, resonancia magnética) de un centro de radiología ambulatorio Antes del deducible:
Costo total
  Después del deducible:
$0

 

Urgencias y emergencias
Atención médica de urgencia Antes del deducible:
Costo total
  Después del deducible:
$0
Servicios de la sala de emergencias Antes del deducible:
Costo total
  Después del deducible:
$0
Ambulancia Antes del deducible:
Costo total
  Después del deducible:
$0

 

Atención médica de maternidad
Maternidad: consultas prenatales $0
Maternidad: otros servicios profesionales Antes del deducible:
Costo total
  Después del deducible:
$0
Maternidad: hospitalización Antes del deducible:
Costo total
  Después del deducible:
$0

 

Servicios hospitalarios y ambulatorios
Servicios de cirugía ambulatoria Antes del deducible:
Costo total
  Después del deducible:
$0
Estadías en el hospital Antes del deducible:
Costo total
  Después del deducible:
$0

 
 

Dental y oftalmológico
Beneficios dentales pediátricos: Preventivos $0
Beneficios dentales pediátricos: Procedimientos de restauración 20 %
Beneficios dentales pediátricos: Ortodoncia médicamente necesaria 50 %
Beneficios de oftalmología pediátrica: Exámenes $0
Beneficios de oftalmología pediátrica: Anteojos 1 par por año