提出申诉（投诉）
我们如何能帮到您？
我们致力于以最高标准关照您和您的健康计划需求。然而，我们深知我们可能并不总是把所有事情都做对。如果您正在寻找常见问题的答案，或在提出申诉之前帮助解决问题，我们建议您通过拨打以下号码来联系客户关怀部：会员 ID 上的电话号码或 (800) 393-6130.
作为 Blue Shield of California 会员，如果您对自己的保险或护理有任何疑虑，您有权提出申诉。如果您不同意我们就您的保险所做的决定，或者对您的护理品质不满意，请告诉我们。我们设置有公平和透明的一套程序，来帮助解决您提请我们注意的问题。
如果您有我们的账号，请登录以便我们能够帮您快速填写在线申诉表格。您还可下载、填写并邮寄纸质表格。
下载申诉表 (PDF, 1.5MB)
| 目录 |
|---|
| 什么是申诉？ |
| 如何提出申诉 |
| 会有什么结果 |
| 要求加急（快速）上诉 |
| 要求进行独立医疗审查 |
| 就已取消的医疗保险进行上诉 |
| Department of Managed Health Care（卫生保健管理局） |
| California Department of Insurance（加州保险局） |
| 常见问题解答 (FAQs) |
什么是申诉？
申诉是就您的保险或护理而提出的正式投诉。
存在不同类型的申诉和提出申诉的原因。了解它们可以帮助您更好地了解提交的时间，解决您问题的最佳方式，以及在等待解决方案时应该期待发生的事项。
如果您的申诉是关于您计划承保的服务或药物以及计划将为其支付的费用，那么这是一种上诉。如果您对我们就您的保险所做的决定感到不满意，您可以提出上诉。
例如，上诉是要求重新考虑有关以下情形的决定：
- 拒绝服务、福利或索赔
- 已取消的医疗保险
- 减少福利或索赔款项
- 服务或福利的重定向
- 服务或福利的授权延迟（获得护理）
- 与资格相关的拒绝
- 对所管理的保单不满意
- 对投诉解决方案的不满意
当您对我们或我们的网络服务提供者之一不满意，但不涉及索赔或临床服务时，您的申诉被称为投诉。如果您的申诉不属于上诉或 PQI 的定义，则很可能是投诉。
如果您发现自己处于这些情况中的任何一种时，您可使用以下概述的流程提出申诉。
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如何提出申诉
您最多可以在做出索赔决定之日起 180 天内提出申诉，或者自您顾虑的事件发生之日起提出申诉。
大多数的申诉必须提交给 Blue Shield of California。与已取消的医疗保健相关的申诉，还可直接向 Department of Managed Health Care (DMHC) 提交。如果您对解决申诉的方式不满意，您可以通过 DMHC（针对 Blue Shield 计划）或 California Department of Insurance（针对 Blue Shield Life 计划）要求进行独立审查。
在线提交、打印和邮寄纸质表格或致电我们。您的医生或代表您的人士（通常是律师、照护人员或其他合法授权代表）可通过邮寄纸质表格或致电代表您提出上诉。
 在线 |
登录/创建账号, 以便我们能够使用您的账号信息来帮助您更快地填写表格。 |
|---|---|
 通过邮寄 |
下载申诉表 (PDF, 1.5MB) 打印该表格，填写并寄送至： 对于医疗服务： Blue Shield of California 对于心理健康及药物使用障碍服务： Blue Shield of California Mental Health Service Administrator |
 通过电话 |
若要通过电话对医疗或药房服务提出申诉， 拨打您的会员 ID 上的客户关怀部电话或 (800) 393-6130 (TTY 711)。 如需心理健康和物质障碍服务，请致电 (877) 263-9952。 |
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会有什么结果
我们将在收到您的申诉后 5 个日历日内邮寄一封确认信。
所有标准的申诉都将在 30 个日历日内得到解决。
如果等待决定让您的健康面临严重风险，您可以要求加急（快速）决定。加急上诉将在 3 个日历日内得到解决。
了解更多关于我们的申诉流程：
- 适用于 Blue Shield of California (Blue Shield) 计划 (PDF, 42KB)
- 适用于 Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life) 计划 (PDF, 41KB)
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要求加急（快速）上诉
如果您或您的医生认为等待标准决定会严重损害您的健康，您可以要求加急（快速）上诉。在您提出请求后，我们将在 3 个日历日内尽快做出决定。
若要在涉及医疗服务的案件中要求加急上诉，请拨打您会员 ID 上的电话号码或写信至：
Blue Shield of California
Attn: Customer Service Grievances
P.O. Box 5588
El Dorado Hills, CA 95762-0011
对于涉及精神健康和药物滥用障碍的案例，请拨打 (877) 263-9952 联系 Blue Shield Mental Health Service Administrator（MHSA，精神健康服务管理员）。
回到顶部要求进行独立医疗审查
Blue Shield 不承保实验性或研究性医疗服务。如果您因为被认为不具备医疗必要性、实验性的或研究性的服务而被拒绝，您可以要求外部机构进行审查。
独立医疗审查 (IMR) 是自愿行为，并免费提供给您。然而，如果您不要求，您可能会放弃对相关服务采取法律行动的权利。
- 向 Blue Shield 或 Blue Shield Life 提出上诉。如果您被拒绝，那么您可以要求 IMR。请按照拒绝信中的说明进行操作。
- 如果您的上诉被加急或被拒绝的服务是实验性或研究性的服务，您可立即要求 IMR。请按照确认信中的说明进行操作。
就已取消的医疗保险进行上诉
如果您认为您的健康保险已经或即将被错误地取消，您可向负责您健康计划的机构提出上诉。
对于 Blue Shield of California (Blue Shield) 计划，您有两种选择可向 Department of Managed Health Care (DMHC) 提交申请：
- 您可以使用我们的标准上诉表格和流程。
- 您还可以下载 取消健康保险上诉表，打印出来，然后邮寄给 DMHC。
对于 Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life) 计划，请拨打以下电话号码联系 California Department of Insurance (CDI)：(800) 927-HELP (4357 TTY: (800) 482-4833。
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Department of Managed Health Care（卫生保健管理局）
加州 Department of Managed Health Care 负责管理医疗保健服务计划。欲对健康计划提出申诉，则应先致电“联系我们”及 Blue Shield ID 卡上所示的电话号码，并在联系部门之前使用您健康计划的申诉流程。利用此申诉流程不会禁止任何您可能享有的法律权利或补救措施。
如果申诉涉及紧急情况，或者您不满意健康计划对申诉的解决方案，或者申诉超过 30 天仍未得到解决，您可以致电该部门寻求帮助。
您也可能有资格获得独立医疗评审 (IMR)。如果您符合 IMR 资格，IMR 流程将对健康计划做出的医疗决定开展公正审查，涵盖的医疗决定包括提议的服务或治疗的医疗必要性、对实验性或研究性治疗的承保决定、急诊或紧急医疗服务的付款纠纷。
该部门设有免费电话 (1-888-466-2219)，另有 TDD 专线 (1-877-688-9891) 供听力和言语障碍人士使用。该部门的网站 (www.dmhc.ca.gov) 提供投诉表、IMR 申请表和在线指南。
回到顶部California Department of Insurance（加州保险局）
California Department of Insurance (CDI) 负责监管通过 Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life) 销售的健康保险计划。如果您对 Blue Shield Life 的计划有不满，您应该首先使用 Blue Shield 的申诉流程提出申诉。
如果您对申诉的解决方式不满意，您或您的服务提供者可以要求通过 CDI 健康索赔局进行审查：
通过电话：
(800) 927-HELP (4357) TTY: (800) 482-4833) 周一至周五上午 8 点至下午 5 点（节假日除外）
通过写信至：
California Department of Insurance, Health Claims Bureau
300 S. Spring St., South Tower
Los Angeles, CA 90013
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其他资源
对于 Blue Shield Promise Medi-Cal 会员
提出申诉或上诉
在线申诉表
对于 Promise Cal MediConnect 会员
在线申诉表
对于符合 Medicare 资格的会员
上诉和申诉
常见问题解答 (FAQs)
审查我的个案需要多长时间？
所有标准的申诉都将在 30 个日历日内得到解决。
加急（快速）上诉将在 3 个日历日内得到解决。
如何更快地审查我的个案？ 打电话会有帮助吗？
除非您要求加急（快速）审查，否则来电不会加快流程。仅当会员的健康面临迫在眉睫的严重威胁时，我们才能进行加急（快速）审查。这包括剧烈的疼痛和潜在丧命风险。
如果您要为您的个案提供更多信息，我们鼓励您来电告知
谁审核我的请求？ 流程是什么？
首先，受理协调员通看个案并将其分配给申诉协调员 (GC)。当个案属于非临床（与医疗无关）时，则个案由 GC 审查。
当个案属于临床（确实与医疗由关）时，则个案由护士和/或医生审查。有时我们必须将个案送出去做专门审查。
拒绝的最常见原因是什么？
拒绝的最常见原因有：使用计划未承保的服务或所请求的项目不在计划的范围内，以及接受不必要或未经批准的治疗。
如果我的案件被拒绝怎么办？我有哪些权利
我们希望确保您了解自己的权利。如果您被拒绝，您的决定信函将包含有关您下一步可以做什么的信息，具体取决于您所属的计划，例如申请独立医疗审查。
他人可否为我提出上诉或申诉？
您可以指定任何个人（如亲戚、朋友、辩护律师、律师或任何医生）作为您的代表，代表您提出上诉或申诉。请使用以下表格委任代表，以便代表您行事。
《代表委任书》表格（PDF，323 KB）
對於您可能用於行使您的隱私權的其他表格，請點擊此處：Privacy Forms
你们可以给我发电子邮件或打电话而不是寄信件吗？
这取决于您的具体情况。在某些情况下，法律要求我们通过邮件寄送某些通信。只要有可能，我们都会尊重您的通信偏好。
我如何撤回我的上诉或申诉请求？
如果您想撤回您的上诉或申诉请求，您可致电为您个案所指派的协调员并告知他们。请参阅我们的信函了解他们的姓名和电话号码。或者，您可致电 (844) 831-4133 (TTY: 711) 告知申诉部门，他们会告诉您的个案协调员。
您的材料中是否注明了组织？ 他们的身份及所从事行业是否提供？
我们与多家监督医疗保健的组织展开合作。他们中的许多人都制定过规则，以确保上诉和申诉过程是公平的。若要了解有关他们的更多信息，请访问他们的网站。
语言援助
免費費語語言言服服務務。您可獲得口譯員服務。可以用中文把文件唸給您聽，有些文件有中文的版本，也可以把這些文 件寄給您。
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(Department of Insurance), по телефону 1-800-927-4357. Russian
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사항을 문의하실 분은 캘리포니아 주 보험국, 안내 전화 1-800-927-4357번으로 연락해 주십시오. Korean
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