Ngăn ngừa gian lận

Gian lận chăm sóc sức khỏe

Mục đích của thông tin này là nhằm tăng cường nhận thức của quý vị về gian lận chăm sóc sức khỏe, và đề nghị quý vị hợp tác báo cáo các vụ việc nghi ngờ cho Blue Shield of California. Điều quan trọng là mọi người đều phải biết về gian lận và lạm dụng tiềm ẩn, đồng thời báo cáo vụ việc càng nhanh càng tốt.

Cho dù đó là một hoạt động có tổ chức bởi một nhà cung cấp, thành viên hay bất kỳ cá nhân nào nhằm cố tình gian lận, hoặc một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thỉnh thoảng phá quy tắc để phục vụ nhu cầu được tiếp nhận của bệnh nhân, gian lận chăm sóc sức khỏe luôn là một vấn đề nghiêm trọng và đang ngày càng gia tăng. Đây là hoạt động lợi dụng bệnh nhân và cướp các dịch vụ, các nguồn lực thiết yếu cho sự khỏe mạnh của họ.

Theo định nghĩa, gian lận có nghĩa là ai đó đang cố gắng đạt được điều gì đó có giá trị bằng cách cố ý lừa dối, xuyên tạc hoặc che giấu. Có rất nhiều dạng gian lận khác nhau và gian lận trong hệ thống chăm sóc sức khỏe cũng không phải là ngoại lệ. Sau đây là một số ví dụ về các loại gian lận chăm sóc sức khỏe thường gặp:

• Gian lận của nhà cung cấp
  • Ghi hóa đơn các dịch vụ không cung cấp
  • Ghi hóa đơn cho các dịch vụ "miễn phí"
  • Báo cáo sai lệch các chẩn đoán hoặc thủ thuật để tăng tối đa tiền chi trả
  • Từ bỏ khoản khấu trừ và/hoặc đồng thanh toán (tách rời, ghi sai mã dịch vụ)
  • Ghi sai ngày tháng hoặc mô tả dịch vụ
  • Ghi hóa đơn các dịch vụ không được bảo hiểm thành mục được bảo hiểm
• Gian lận của người đăng ký
  • "Cho người khác mượn" thẻ ID
  • Thay đổi số tiền thu trên các mẫu yêu cầu bảo hiểm hoặc biên lai đơn thuốc
  • Nộp các yêu cầu bảo hiểm giả
• Gian lận của những người không đăng ký
  • Sử dụng thẻ ID bị đánh cắp để nhận các dịch vụ y tế
     

Gian lận trong chăm sóc sức khỏe khiến Hoa Kỳ thiệt hại khoảng 60 tỷ USD mỗi năm. Năm 1989, Blue Shield đã thành lập Đơn vị Điều tra Đặc biệt để tập trung các nỗ lực của công ty chống hoạt động phạm tội này. Các điều tra viên nỗ lực làm việc để ngăn chặn và phòng ngừa gian lận và lạm dụng y tế, tiết kiệm cho Blue Shield xấp xỉ 6 triệu USD mỗi năm.

Hợp tác với các nỗ lực chống gian lận trong ngành, cũng như các cơ quan liên bang, tiểu bang, các cơ quan quản lý và chính quyền địa phương là một phần quan trọng trong hoạt động của đơn vị này. Cần báo cáo các hoạt động phạm tội tới cơ quan chính phủ càng sớm càng tốt.
 

Phải làm gì nếu quý vị nghi ngờ gian lận

Chúng tôi đề nghị tất cả mọi người thông báo cho chúng tôi khi nghi ngờ có gian lận. Bất cứ khi nào nghi ngờ một vấn đề gian lận, vui lòng gọi ngay cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ xử lý nghiêm túc mọi vụ việc được báo cáo. Khám phá và ngăn chặn được các vụ gian lận sẽ giúp tiết kiệm tiền bạc cho mọi khách hàng và điều đó quan trọng cho cả quý vị lẫn chúng tôi.
 

• Hãy gọi chúng tôi theo số (800) 221-2367. Đây là đường dây nóng của Đơn vị Điều tra Đặc biệt (SIU) của Blue Shield.
• StopFraud@blueshieldca.com hoặc với các gian lận Medicare, vui lòng gửi email tới MedicareStopFraud@blueshieldca.com.
  
• Gửi câu hỏi trực tuyến tại www.blueshieldca.com/fraud-report.
   

Quý vị có thể không tiết lộ danh tính hoặc cung cấp thông tin liên lạc nếu muốn. SIU sẽ kiểm tra tất cả các báo cáo và sẽ liên hệ với quý vị nếu cần thêm thông tin.

Đường dây nóng của Đơn vị Điều tra Đặc biệt
  (800) 221-2367

Báo cáo trên web của Đơn vị Điều tra Đặc biệt
 Mẫu báo cáo gian lận