Prevención de fraudes

Fraudes en la atención de la salud

El objetivo de esta información es que conozca mejor qué son los fraudes en la atención de la salud y pedirle su colaboración para denunciar casos sospechosos a Blue Shield of California. Es importante que todos sepan que puede haber casos de fraude y abuso, y que denuncien cualquier caso lo más rápido posible.

Los fraudes en la atención de la salud son un problema grave y cada vez más frecuente, ya sea que se trate de una acción organizada por un proveedor, un miembro u otra persona para engañar intencionalmente, o se trate de un proveedor de atención de la salud que a veces altera las reglas para satisfacer las necesidades de un paciente. Mediante los fraudes, algunas personas se aprovechan de los pacientes y les quitan servicios y recursos esenciales para su bienestar.

Por definición, un fraude es una acción en la que una persona intencionalmente engaña a otra o falsifica u oculta información para obtener algo valioso. Existen tantas formas de fraude como tipos de personas que los hacen, y los fraudes en el sistema de atención de la salud no son la excepción. Estos son algunos ejemplos de tipos comunes de fraudes en la atención de la salud:

• Fraudes de proveedores 
  • Facturar servicios que no se brindaron
  • Facturar servicios “gratuitos”
  • Hacer informes incorrectos de diagnósticos o procedimientos para aumentar los pagos
  • No aplicar deducibles y/o copagos (facturación separada de servicios, sobrefacturación de servicios, etc.)
  • Falsificar las fechas o las descripciones de los servicios
  • Facturar servicios sin cobertura como servicios cubiertos
• Fraudes del suscriptor
  • “Prestar” una tarjeta de identificación a otra persona
  • Cambiar las cantidades facturadas en formularios de reclamación o en recetas de medicamentos
  • Presentar reclamaciones falsas
• Fraudes de terceros (no suscriptores) 
  • Usar una tarjeta de identificación robada para obtener servicios médicos

Para los Estados Unidos, los fraudes en la atención de la salud representan un costo de alrededor de $60 mil millones de dólares por año. En 1989, Blue Shield creó la Unidad de Investigaciones Especiales (SIU, por sus siglas en inglés) para centralizar los esfuerzos de la compañía en la lucha contra este delito. Los investigadores trabajan para desalentar e impedir los abusos y fraudes en la atención de la salud, lo que significa para Blue Shield un ahorro de alrededor de $6 millones por año.

La colaboración con iniciativas antifraude de la industria, como también con organismos reglamentarios estatales y federales y con las autoridades locales es una parte esencial de las actividades del departamento. Los delitos son referidos al organismo gubernamental correspondiente lo más rápido posible.
 

Qué debe hacer si sospecha que hubo un caso de fraude

Les rogamos a todas las personas que nos avisen si sospechan que hubo un caso de fraude. Si usted, en algún momento, sospecha que hubo un hecho fraudulento, llámenos lo antes posible. Todos los hechos que se denuncien serán considerados seriamente. Cada vez que se descubre y evita un fraude, se ahorra dinero de todos los consumidores, y eso es importante tanto para usted como para nosotros.
 

• Llámenos al (800) 221-2367. Esta línea directa es administrada por la Unidad de Investigaciones Especiales de Blue Shield.
• Envíenos un correo electrónico a StopFraud@blueshieldca.com, o bien, si sospecha que hubo un fraude con Medicare, envíe un correo electrónico a MedicareStopFraud@blueshieldca.com.
  
• Envíe una consulta a través de Internet en www.blueshieldca.com/fraud-report.
   

Puede hacerlo de forma anónima o puede incluir su información de contacto. La SIU revisa todas las denuncias y es posible que se comunique con usted en el caso de que necesite información adicional.

Línea directa de la Unidad de Investigaciones Especiales
  (800) 221-2367

Denuncias electrónicas para la Unidad de Investigaciones Especiales

 Formulario de denuncia de fraude