The Silver 2800 HDHP PPO plan combines a moderate deductible, nationwide access to a large network of doctors, and the option to open a health savings account (HSA) for tax advantages.

The plan is only available for purchase direct from Blue Shield.

Nuestra red Exclusive PPO

La red Exclusive PPO incluye más de 71,000 médicos, 325 hospitales y 1,000 centros de atención médica de urgencia en todo el estado. Encuentre médicos, grupos médicos y hospitales de la red que están cerca de usted.

Acuda a cualquier médico en nuestra red

No será necesario que elija un médico de atención primaria y podrá acudir a cualquier médico de la red sin una referencia. Elija entre médicos para realizar consultas presenciales o virtuales.

Programa de atención virtual con Virtual Blue℠

Pagará un copago de $0 por visita cuando reciba atención de un médico virtual de AccoladeCare.

Cobertura que lo acompaña a donde viaje

Con el programa BlueCard®, tendrá acceso a más servicios cubiertos en todo el país.*

Más información sobre las HSA
Este plan está diseñado para cumplir con la elegibilidad de una cuenta de ahorros para la salud (HSA). Una vez que se inscriba en una HSA, puede usarla como una cuenta de ahorros personal para pagar gastos médicos, dentales y de la vista que califiquen.
Cómo se ahorra dinero con una cuenta HSA†

Las cuentas HSA ofrecen algunas posibles ventajas fiscales. Las contribuciones suelen hacerse antes de impuestos o son deducibles de impuestos. Las ganancias pueden crecer libres de impuestos y puede utilizar los fondos sin pagar impuestos a la hora de cubrir gastos médicos que cumplan los requisitos del IRS.

Conserve lo que no gasta

Los fondos de su HSA que no utilice se trasladan año tras año si no los gasta. Usted es dueño de todo el dinero en su HSA.

Cómo funciona este plan

Puede acudir a cualquier proveedor en nuestra red Exclusive PPO. También puede optar por usar proveedores que no forman parte de esa red, pero si lo hace, sus costos de bolsillo serán más altos.

La atención de la salud en una red PPO
Lo que usted pagará
Obtenga información sobre los costos del plan de salud

Benefit amounts reflect member costs when receiving care from in-network providers.

 Silver 2800 HDHP PPO
Deducibles y máximo de gastos de bolsillo
Deducible médico por año calendarioPlan individual: $2,800
Plan familiar: $3,500 por una persona / $5,600 por la familia1
Deducible de farmacia por año calendarioSe incluye en el deducible médico
Máximo de gastos de bolsillo por año calendario2$8,700 por persona / $17,400 por familia
Atención prestada por sus proveedores (servicios médicos)
Atención primaria Atención preventiva
$0
Visita al consultorio
(presencial o telesalud)		35%
(con sujeción al deducible )
Programa Virtual Blue℠$0
EspecialistaVisita al consultorio
(presencial o telesalud)		35%
(con sujeción al deducible )
Programa Virtual Blue℠$0
Trastornos de salud mental / por consumo de sustanciasVisita al consultorio
(presencial o telesalud)		35%
(con sujeción al deducible )
Programa Virtual Blue℠$0
Pruebas y análisis de laboratorio (radiografías, imágenes, patología y servicios de laboratorio con fines de diagnóstico)
Servicios de laboratorio y patología en un centro de laboratorio35%
(con sujeción al deducible )
Servicios básicos de diagnóstico por imágenes (incluidas radiografías y ecografías) en un centro de radiología ambulatorio35%
(con sujeción al deducible )
Servicios de atención de emergencia y de urgencia
Sala de emergenciasServicios médicos$0
(con sujeción al deducible)
Servicios en un centro (no se aplica si le ingresan en el hospital)$150 por visita + 40
(con sujeción al deducible )
Servicios en centros de atención médica de urgencia(presencial o telesalud)35%
(con sujeción al deducible )
Atención en el hospital (servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios en un entorno hospitalario)
Paciente hospitalizadoServicios médicos35%
(con sujeción al deducible )
Servicios en un centro
40%
(con sujeción al deducible )
Paciente ambulatorioServicios médicos35%
(con sujeción al deducible )
Servicios en un centro35%
(con sujeción al deducible )
Atención dental y de la vista para niños (atención pediátrica dental y de la vista para niños de hasta 19 años)
Servicios dentalesExamen bucal$0
Limpieza preventiva$0
Flúor tópico$0
Servicios de la vistaExamen de la vista integral$0
Anteojos (marcos de colección)3$0
Lentes de contacto (rígidos o blandos, electivos o no electivos)$0
Medicamentos recetados surtidos por su farmacia local de la red o el servicio de entrega de medicamentos a domicilio de Amazon Pharmacy
Medicamentos y dispositivos anticonceptivosSuministro para 30 días$0
Suministro para 90 días, entrega a domicilio$0
Nivel 1Suministro para 30 días$20 por receta
(con sujeción al deducible )
Suministro para 90 días, entrega a domicilio$60 por receta
(con sujeción al deducible )
Nivel 2Suministro para 30 días40%
(hasta $250 por receta y con sujeción al deducible )
Suministro para 90 días, entrega a domicilio40%
(hasta $750 por receta y con sujeción al deducible )
Nivel 3Suministro para 30 días40%
(hasta $250 por receta y con sujeción al deducible )
Suministro para 90 días, entrega a domicilio40%
(hasta $750 por receta y con sujeción al deducible )
Nivel 4Suministro para 30 días40%
(hasta $250 por receta y con sujeción al deducible )
Suministro para 90 días, entrega a domicilio40%
(hasta $750 por receta y con sujeción al deducible )
Características adicionales
Elegibilidad para una cuenta de ahorros para la salud (HSA)Consulte a su asesor financiero o fiscal si tiene preguntas sobre las cuentas HSA.Sí
Cobertura de atención fuera del estadoÁrea de servicio de BlueCard®Todos los servicios cubiertos: consulte la Evidencia de cobertura
Otros servicios profesionalesConsulta de Teladoc Health$0
Servicios de quiropraxia35%
(con sujeción al deducible ; 15 visitas por miembro por año calendario)

1. En los planes individuales, usted paga la tarifa contratada íntegra (o el “monto permitido”) por los servicios sujetos al deducible hasta alcanzar el deducible individual de $2,800; a partir de ese momento, Blue Shield comparte los costos. Con respecto a los planes familiares, cada persona tiene un deducible individual integrado de $3,500. Blue Shield comienza a compartir los costos para esa persona una vez que se alcanza ese monto. Blue Shield comienza a compartir los costos para todos los miembros de la familia una vez que se alcance el deducible familiar de $5,600, ya sea que lo alcance una sola persona o la familia combinada.

2. La cobertura familiar incluye un máximo individual de bolsillo (OOPM) dentro del OOPM familiar general. Blue Shield paga el 100% de los servicios cubiertos para un familiar una vez que esa persona alcance su OOPM individual. Blue Shield paga el 100% de todos los miembros de la familia cubiertos una vez que se alcanza el OOPM familiar. El OOPM familiar se puede alcanzar cuando dos miembros de la familia alcanzan sus OOPM individuales, o cuando los montos combinados del OOPM de tres o más miembros alcanzan el límite familiar.

3. Los marcos de colección son marcos preseleccionados por las aseguradoras que están totalmente cubiertas, sin que el asegurado tenga que pagar nada de su bolsillo. Los marcos que no son de colección son otros marcos estándar, ya sean de gran consumo o de diseñador, con una asignación fija.

* El programa BlueCard® les permite a los miembros acceder a proveedores para recibir atención fuera de California en otras áreas de servicio de BlueCard y optar por recibir beneficios cubiertos o cobertura limitada, según el plan. Cobertura limitada hace referencia a la cobertura que solo abarca la atención médica de urgencia, la atención de emergencia y el seguimiento después de la atención de urgencia y emergencia. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información.

† Blue Shield no ofrece cuentas HSA ni asesoramiento fiscal. Las cuentas HSA se ofrecen a través de instituciones financieras no afiliadas. El tratamiento fiscal y la elegibilidad están sujetos a las reglas del IRS y a las circunstancias individuales. Los residentes de California pagan el impuesto sobre la renta estatal íntegro sobre las contribuciones a las HSA, así como sobre las ganancias y las distribuciones. Consulte la publicación 969 del IRS o a su asesor fiscal para recibir orientación.

En esta página se ofrece información detallada sobre los deducibles, los copagos y los montos de coseguro del plan para los servicios más habituales cuando se acude a proveedores de la red. No es un contrato. Para obtener información detallada sobre el plan, incluidos los beneficios fuera de la red, consulte la Evidencia de cobertura (EOC), disponible en la sección de documentos de los planes individuales y familiares, o llámenos al (888) 256-3650.