Presente una apelación o queja para Medi-Cal
Si está disconforme con algún aspecto de la atención que recibe o con Blue Shield of California Promise Health Plan, puede presentar un reclamo (queja) cuando lo desee. Daremos una resolución a sus inquietudes dentro de un plazo de 30 días a partir de la recepción de su queja.
Si usted cree que hemos cometido un error al denegar su servicio médico o no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una apelación. Deberá solicitarla en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha que figura en la Notificación de Acción (NOA) que se le envió. Daremos una resolución a sus inquietudes dentro de un plazo de 30 días a partir de la recepción de su queja. Sin embargo, si su apelación se relaciona con un problema que representa una amenaza grave e inminente a su salud, daremos una respuesta a su apelación en un plazo de 72 horas. Un problema de ese tipo puede ser riesgo de muerte, riesgo de perder una extremidad o riesgo de alteración en una función orgánica vital.
Cómo presentar una queja o apelación
Usted puede presentar una queja o apelación en línea, por teléfono, por correo o personalmente. Consulte su Manual para Miembros (Evidencia de cobertura) para conocer las pautas relativas a la presentación de una queja o apelación.
Presentar un formulario de queja en línea
Presentar un formulario de apelación en línea
Los Ángeles: (800) 605-2556 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m.
San Diego: (855) 699-5557 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m.
Blue Shield of California Promise Health Plan
Grievance Department
3840 Kilroy Airport Way
Long Beach, CA 90806
Fax: (323) 889-5049
Llene uno de los formularios de queja o apelación que se encuentran disponibles en el consultorio de su proveedor de atención médica.
Descargar un formulario de apelación y queja en su idioma de preferencia. Nota: Estos formularios se pueden usar tanto para quejas como para apelaciones:
| CONDADO DE LOS ÁNGELES | CONDADO DE SAN DIEGO |
|---|---|
Es probable que deba brindar su autorización para la divulgación de sus registros médicos al representante correspondiente o para el respaldo de su caso si presenta una queja o apelación. En caso de tener que brindar su consentimiento por este motivo, puede usar el formulario a continuación.
Usted puede designar a cualquier persona (por ejemplo, un pariente, amigo, defensor, abogado o cualquier médico) para que actúe como su representante en la presentación de una apelación o una queja en su nombre. Use el formulario a continuación para designar a un representante que actúe en su nombre.
Formulario de designación de representante (PDF, 150 KB)
Si desea verificar el estado de una queja o apelación que ya haya presentado, inicie sesión en su cuenta para acceder a la página de estado de su queja/apelación.
He presentado una apelación o queja, pero aún tengo preguntas.
Puesto que muchos otros miembros tienen las mismas preguntas que usted, hemos elaborado una lista de preguntas frecuentes. Si luego de consultarlas sigue teniendo preguntas, comuníquese con Atención al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro.
Preguntas frecuentes
No tengo claro cuáles son mis beneficios. ¿Cómo puedo acceder a más información?
Puede revisar sus beneficios a través de su cuenta en línea. Ingrese a blueshieldca.com/login para iniciar sesión o crear su cuenta. Una vez que haya iniciado sesión, haga clic en Beneficios.
También puede llamar a Atención al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro.
¿Puede otra persona presentar una apelación o una queja por mí?
Puede elegir que alguien presente una apelación o queja en su nombre. Por ejemplo, esta persona podría ser un familiar, amigo, abogado o médico. Esta persona podrá presentar apelaciones y quejas por usted y solicitar autorizaciones por usted. Si desea que Blue Shield hable o responda a la persona que presenta la solicitud en su nombre, debe completar el Formulario de Designación de Representante. Tanto usted como su representante deben firmar este formulario. Luego debe enviarlo a la dirección que se indica en el formulario. Sin el formulario de Designación de Representante no podremos proporcionar ninguna información a la persona que presenta el caso en su nombre.
Para obtener más información, consulte su Manual para Miembros (Evidencia de Cobertura)
¿Cuánto tiempo lleva revisar mi caso de apelación o queja?
El plazo depende de su caso particular. Queremos hacer una revisión exhaustiva. Es posible que necesitemos recopilar registros médicos, hablar con su médico, comunicarnos con usted o consultar con un especialista.
Para una queja: Le enviaremos una carta para informarle que recibimos su aviso sobre su inquietud dentro de cinco días consecutivos. Le proporcionaremos el nombre de la persona que está trabajando en caso. Normalmente resolveremos su caso en un plazo de 30 días consecutivos.
Para una apelación estándar: Le daremos nuestra respuesta a una solicitud de un artículo o servicio médico dentro de 30 días consecutivos para preservicio (para servicios que todavía no recibió) o dentro de los 30 días consecutivos para postservicio (para servicios que ya recibió) después recibimos su apelación.
Para una apelación acelerada (más rápida): Siempre que su solicitud cumpla con los requisitos de una apelación acelerada, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si sus circunstancias de salud así lo requieren.
Para obtener más información, consulte su Manual para Miembros (Evidencia de Cobertura).
¿Cuáles son las razones más comunes para una denegación?
El miembro puede haber usado un servicio o solicitado un artículo que no estaba cubierto por su plan. El miembro puede haber recibido un tratamiento que no se consideró necesario o no se aprobó.
¿Cómo hago para que revisen mi apelación más rápido? ¿Llamar por teléfono servirá de algo?
Solo podemos hacer revisiones aceleradas (más rápidas) para apelaciones cuando existe una amenaza inminente y grave para la salud del miembro. Esto incluye
- Dolor fuerte
- Pérdida de una función corporal importante
- Posible pérdida de la vida
Puede llamar para consultar el estado del caso. Le enviamos una carta dentro de los cinco días posteriores a la recepción de su apelación para informarle cuándo le responderemos con nuestra decisión. Si ha agregado preguntas o desea enviar más información para respaldar su caso, llame al número del coordinador asignado a su caso en la carta. También puede llamar al número de Atención al Cliente que figura en su tarjeta de identificación de miembro.
¿Pueden enviarme un correo electrónico o llamarme en lugar de enviarme cartas?
Eso depende de su situación particular. En algunos casos, la ley nos obliga a enviar ciertas comunicaciones por correo. Siempre que podamos, respetaremos sus preferencias de comunicación.
¿Qué pasa si mi caso es denegado? ¿Cuáles son mis derechos?
Cada carta de decisión contiene información sobre cuáles son sus derechos y qué pasos puede tomar a continuación, según su caso.
No estoy de acuerdo con la decisión de Blue Shield Promise sobre mi apelación o queja. ¿Qué puedo hacer?
Si recibió una carta nuestra informándole que no cambiamos nuestra decisión, o si nunca recibió una carta con la decisión y han pasado más de 30 días, puede:
- Solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR) al Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC). El DMHC es responsable de regular los planes de atención médica. Un revisor externo —alguien que no forma parte de Blue Shield Promise— hará una revisión imparcial de su caso.
- Solicitar una Audiencia del Estado al Departamento de Servicios Sociales de California (DSS). Un juez evaluará su caso.
Para obtener más información sobre cómo solicitar una Revisión Médica Independiente o solicitar una audiencia del estado al DSS, lea su Manual para Miembros (Evidencia de Cobertura).
Revisión Médica Independiente (IMR)
Teléfono del Centro de Ayuda del DMHC: (888) 466-2219 (TTY: (877) 688-9891).
Audiencia del Estado del Departamento de Servicios Sociales de California
Teléfono del Centro de Ayuda del DMHC: (800) 952-5253 (TTY: (800) 952-8349
Procedimientos de solicitud de audiencia del estado
Tengo una apelación o una queja relacionada con una emergencia médica. ¿Qué debo hacer?
Si necesita ayuda con una apelación o una queja relacionada con una emergencia, puede llamar al DMHC para solicitar ayuda al (888) 466-2219 (TTY: (877) 688-9891). Llamar al DMHC no prohíbe ningún posible derecho o recurso legal que pudiera tener a su disposición.
Tenga en cuenta que en situaciones que no sean de emergencia, primero debe presentar su apelación o queja ante Blue Shield Promise antes de comunicarse con el DMHC para una Revisión Médica Independiente. Para Los Ángeles, llame al (800) 605-2556 (TTY: 711). Para San Diego, llame al (855) 699-5557 (TTY: 711).
Veo una lista de grupos en mi carta de apelación. ¿Quiénes son y qué hacen?
Trabajamos con muchos grupos que supervisan atención médica. Muchos de ellos tienen reglas para garantizar que el proceso de apelación sea justo. Visite los sitios web que se indican en su carta de apelación para obtener más información sobre ellos.
¿Cómo puedo retirar mi solicitud de apelación o queja?
La persona que presentó su solicitud (usted o su representante) puede llamar al coordinador asignado a su caso y avisarle. O bien, usted o su representante pueden informar a Atención al Cliente y ellos se lo comunicarán a su coordinador de caso. Para comunicarse con Atención al Cliente, llame al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro.
Enviar una queja o apelación en línea
Presentar una queja, reclamo o apelación.
Preguntas frecuentes
Vea las preguntas que nuestros miembros hacen con más frecuencia sobre Blue Shield Promise Medi-Cal.
Derechos y responsabilidades de los miembros
Conozca sus derechos y responsabilidades como miembro de Blue Shield Promise Medi-Cal.
Documentos del plan
Obtenga el Manual para Miembros (Evidencia de cobertura) y otros documentos importantes para su área.